左肝切除术后黏连性幽门梗阻再次手术的围术期护理

方有花，何丽娟，余小红

(淳安县第一人民医院，浙江淳安 311700)

左半肝切除术常用于左叶肝癌和肝内结石治疗，具有手术复杂、创伤大、风险高、术后并发症较多等特点。腹部手术后黏连发生率较高，大网膜、肠壁是最常见的黏连器官，其中出现最多的是黏连性肠梗阻，术后发生胃黏连临床少见[1]，左肝切除术后黏连性幽门梗阻更为少见。黏连性幽门梗阻与手术操作或术后黏连、胃肠功能紊乱、术前术后胃周的解剖改变有关。胃腔黏连垂于异位创面上形成“兜肚状”，使幽门胃窦被牵拉，胃腔成角，造成术后幽门梗阻，常采用剖腹探查手术进行治疗。但由于患者再次手术，增加手术风险和术后并发症发生率，因此加强围手术期护理尤为重要。2008年1月至2013年1月，本院普外科收治5例开腹左肝切除术后黏连性幽门梗阻患者，均再次手术治疗，现将围手术期护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组5例，男2例，女3例；年龄45～68岁，平均57.6岁；左肝胆管细胞癌2例，左肝内多发结石1例，左肝血管瘤2例；均择期行开腹左肝规则性切除术，手术顺利，术后10～30 d发生幽门梗阻，主要表现为反复呕吐，进半流饮食后症状加重，吐后上腹部胀痛减轻，为减轻不适，患者常只进少许流质，出现营养不良、水电解质失衡、体重明显减轻等症状。

1.2 手术方法 5例患者分别于左肝切除术后30 d、38 d、40 d、45 d、60 d在全麻下再次取上腹正中切口行剖腹探查手术。术中发现患者胃小弯幽门管处与肝左叶创面紧密黏连，胃小弯、胃腔明显成角，造成幽门梗阻；术中引导胃镜检查未见胃窦、幽门、十二指肠球部、降部有占位性病变。2例左肝血管瘤患者行胃小弯幽门管周围松解术及黏连带切除术，解除梗阻后胃管置入十二指肠降部；3例黏连分离困难行胃空肠吻合术，置胃肠减压管于吻合口下方。

1.3 结果 再次手术均成功，幽门梗阻症状缓解。2例左肝血管瘤患者术后5 d拔除胃管进流质，术后7 d进半流质，未出现上腹胀痛；3例术后7 d 拔除胃管进流质，术后9 d进半流质，无上腹部胀痛、吻合口瘘发生。术后第1天腹腔出血1例，经对症处理，症状控制。术后住院平均30 d。随访1月体重增加，无并发症发生。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 术后黏连性幽门梗阻临床少见，易与其他疾病相混淆导致误诊、误治。患者第1次手术打击尚未平复又并发幽门梗阻，加之诊断未明确前反复检查，疾病治疗时间相对延长，且再次手术给患者造成巨大痛苦，心理承受的压力较大，顾虑再次手术的预后。因此，护士充分与患者和家属沟通，了解患者心理状态，建立良好护患关系，向患者及家属解释疾病发生的原因、病情进展及治疗预后，使患者和家属了解病情、治疗过程，以良好心态面对疾病，增加战胜疾病的勇气和信心，积极配合手术治疗。

2.1.2 术前准备 完善的术前准备对手术顺利进行、并发症的防范有相当重要的作用。加强营养支持，纠正脱水及水电解质、代谢紊乱，遵医嘱输注血液、蛋白质、氨基酸、脂肪乳剂、微量元素等，维持患者所需热量，改善全身营养状况，为再次手术创造条件。术前3 d每晚用38℃等渗盐水500～1 000 ml洗胃，减轻胃壁水肿，洗胃过程中指导患者变换体位，并适当移动胃管长度，可收到良好效果[2]。术前晚用37～40 ℃盐水行大量不保留灌肠，做好肠道准备。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 按全身麻醉术后常规护理，严密监测生命体征及脉搏氧饱和度变化；做好口腔护理，2次/d；病情平稳，术后24 h 即可开始床上活动，3 d 后下床活动，以促进机体和胃肠功能的恢复，防止肠黏连。

2.2.2 呼吸道管理 术后有效的呼吸道护理可预防患者发生肺不张或肺部感染。护士反复向患者讲解咳嗽、排痰的重要性，鼓励咳嗽、深呼吸；协助患者翻身、叩击背部，3～4次/d；痰液黏稠不易咳出患者，予超声雾化吸入，预防肺部感染。本组1例术后痰液黏稠无法咳出，予糜蛋白酶、地塞米松雾化吸入，2～3次/d,15～20 min/次,雾化吸入后让患者坐起协助叩击背部，同时遵医嘱静脉滴注敏感抗生素治疗，经处理，患者第2天痰液能够排出，无肺部感染发生。

2.2.3 导管护理

2.2.3.1 胃肠减压管 术后保持有效的胃肠减压，以减少胃内积气、积液，减轻胃黏膜水肿，促进吻合口愈合。妥善固定胃管，用3 M胶布“工”字形固定于鼻部[3]，防止扭曲、脱落；若胃管阻塞，可用少量等渗盐水边冲洗、边抽吸；加强巡视，班班交接，若胃管不慎脱落，严密观察病情，不盲目再插入胃管，以免损伤吻合口，造成吻合口瘘[4]；观察引流液量、颜色，正常情况下术后6～12 h 可引出少量血性或咖啡色液体，以后引流液逐渐变浅，量为50～100 ml，若引流出大量鲜血或血性液体，患者出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少，考虑吻合口出血可能，立即报告医生处理，并做好再次手术的相关准备。本组2例左肝血管瘤患者术后5 d 拔除胃管进流质，术后7 d进半流质无明显不适；3例术后7 d 拔除胃管进食后无明显不适。

2.2.3.2 腹腔引流管 保持腹腔引流管通畅并妥善固定，注意观察引流量及颜色，若引流液较多且鲜红，引流出血性液体很快凝固，说明有活动性出血，及时报告医生采取有效措施。本组1例术后4 h 腹腔引流液增多、颜色鲜红，考虑有活动性出血，经加快输液，同时输血和血浆，扩充血容量，静脉使用止血剂，密切观察出血情况，术后第2天腹腔引流液减少，术后7 d 拔除引流管；4例术后5 d拔除腹腔引流管。

2.2.4 并发症的观察与护理

2.2.4.1 吻合口瘘 吻合口瘘是胃肠吻合术最严重的并发症之一，易在术后3～7 d发生。临床表现为体温升高，上腹部疼痛和腹膜刺激症，胃管引流量突然减少而腹腔引流管的引流量突然增加。严密观察腹痛、体温的变化及腹腔引流液的颜色、性状，保持引流通畅；术后患者若持续发热(体温>39℃)、腹痛、脉率快，腹腔引流管引流出黄色或黄绿色混浊液体，多因组织水肿、愈合不良、出现低蛋白血症引起，注意区别；如发生吻合口瘘，立即禁食，持续胃肠减压及放置空肠营养管，肠内肠外营养支持，输血浆、白蛋白或全血，改善患者的营养状况，按医嘱合理使用有效抗生素，促使瘘口愈合，必要时行吻合口瘘修补术。本组3例行胃肠吻合术患者未发生吻合口瘘。

2.2.4.2 腹腔出血 术中止血不完善或创面渗血、结扎线脱落、患者凝血机制障碍等都可引起术后腹腔出血。术后24 h 内是出血的高峰期，密切观察生命体征及腹腔引流管的引流量、颜色；如患者一次性出血量达到500 ml，出现烦躁不安、大汗、心率增快、面色苍白等症状，及时报告医生，给予加快输液，同时输注血浆或全血，静脉使用止血剂。本组1例左肝胆管细胞癌患者术后出现腹腔活动性出血，经上述治疗后，患者出血逐渐减少，生命体征稳定。

2.2.4.3 胃瘫综合征(PGS) PGS亦称胃功能性排空障碍，是腹部手术后因胃动力功能紊乱引起的，为腹部手术常见并发症之一。PGS的发生是多种因素综合作用的结果，张鸣杰等报道[5]，临床表现胃肠蠕动功能恢复后进食后饱胀、恶心，呕吐大量胃液、胆汁和食物，严重影响术后患者的康复和降低生活质量[6]。术后注意观察胃肠减压引流量及性状，观察腹部症状、体征；胃管拔除后患者进流质出现胸闷、上腹饱胀、溢出性呕吐，呕吐后症状缓解等早期征象时，及时报告医生。本组未发生PGS。

2.2.4.4 肠梗阻 肠梗阻与患者有手术史、手术创面大、出血、炎症、异物、年龄大、术后不活动、卧床时间长等因素有关，是腹部外科手术的常见并发症。观察患者肛门排气、排便及腹部情况，若患者进食后自觉腹胀，无排便、排气，遵医嘱行腹部平片检查，以确诊有无肠梗阻；如发现肠梗阻，继续禁食、肛管排气，用大黄、丹参、蒲公英等有泄热通便、祛瘀止痛、清热解毒的中药灌肠处理[7]。本组未出现肠梗阻。

2.3 出院指导 详细介绍饮食注意事项，少量多餐，由稀到稠，食量逐渐增加，防止进食过多，速度过快，避免进食生、冷、硬的食物；保持乐观、稳定的心理状态；适当锻炼身体，注意劳逸结合；讲解手术后期并发症的表现和防治方法，嘱患者定期门诊随访。

3 小 结

手术治疗为腹部外科术后黏连性幽门梗阻的重要方法。术前做好患者心理护理，积极做好营养支持和胃肠道准备；术后严密观察病情，做好呼吸道护理及胃肠减压、腹腔引流护理，加强吻合口瘘、腹腔出血、PGS、肠梗阻等并发症的观察及护理，做好饮食、运动等出院指导，以提高手术成功率，减少并发症的发生，是患者再次手术后尽快康复的重要保证。

参考文献：

[1] 孙健,董蒨,江布先,等.肝母细胞瘤术后粘连性幽门梗阻1例[J].临床小儿外科杂志，2009,8(3):51.

[2] 吴秀英.对幽门梗阻移动胃管、变换体位洗胃效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2011,32(11):1844.

[3] 蒋玉丽.全胃切除术后患者早期肠内营养支持的护理[J].护理与康复,2008,7(9):691.

[4] 胡茜.电视胸腔镜辅助食管癌切除术的围手术期护理[J].护理实践与研究,2010,7(6):77.

[5] 张鸣杰,张国雷,袁文斌.胃大部切除术后胃瘫综合征的临床危险因素分析[J].临床外科杂志,2007,15(10):683-684.

[6] 余建香.术后胃瘫中西医结合治疗的护理[J].护理与康复,2010,9(9):789-790.

[7] 俞霞,章海燕,吴旦.中药灌肠治疗胸腰椎骨折并发腹胀便秘的观察[J].护理与康复,2009,8(6):510-511.