香菇多糖腔内灌注联合热疗治疗老年恶性胸腹腔积液疗效观察

王道军 刘阿海 靳桂红

河南焦煤中央医院肿瘤科 焦作 454000

恶性胸腹腔积液是多数晚期恶性肿瘤的常见表现，多由恶性肿瘤累及胸膜或腹膜所致，积液增长迅速，并发肺不张和反复感染，严重影响心肺功能，引起严重的呼吸困难、循环障碍和腹胀，患者的生存质量急剧下降，且患者年龄大、全身情况差而失去了全身或局部化疗的机会。因此，如何控制老年恶性胸腹腔积液的增长以缓解症状、提高生活质量、延长生存期，是临床工作需要解决重要课题。2006 -01—2010 -06，我们对68例老年恶性胸腹腔积液患者采用胸腹腔灌注香菇多糖联合热疗，取得较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例患者，均经病理组织学和/或细胞学确诊为晚期恶性肿瘤。男41例，女27例;年龄60～85 岁，中位年龄70 岁。肺癌26例，乳腺癌6例，食管癌14例，贲门癌3例，胃癌11例，淋巴瘤3例，肝癌2例，其他癌3例。均由×线或B超证实胸腔积液46例，单侧35例，双侧11例。并发腹腔积液22例。临床表现为呼吸困难和∕或腹胀、活动受限，部分患者有胸痛、心慌。中位体力状况评分(Karnofsky)60 分(40～80 分)。51例患者既往曾接受过全身化疗，距末次治疗时间1个月以上，所有患者均不能耐受化疗或拒绝化疗。

1.2 方法 首先作胸腹腔穿刺引流净胸腹水。患者取坐位或半卧位，B 超定位、常规消毒。局麻后，胸腹腔内置入中心静脉导管，导管末端接一次性引流袋持续缓慢引流。首日引流量600～1 000 mL，以后引流速度控制在100～200 ml/h，持续引流24～48 h，并每天用肝素冲洗引流管1～2 次以保持引流通畅。如胸腹水粘稠或有包裹时，腔内灌注尿激酶5～10 万U。当引流量＜100 mL/24 h，B 超或胸透提示证实胸腹水引流干净或肺已基本复张，即往胸膜腔注入生理盐水20～50 mL 加香菇多糖4～6 mg。腹腔灌注生理盐水50～100 mL 加香菇多糖4～6 mg。注入后即夹管，嘱患者在注药后按仰、俯、侧卧及头低足高位变换体位数次，使药液与胸腹膜广泛接触。1～2 h 内应用体外脉冲聚焦微波治疗系统(MTC -3D)行胸腹腔热疗。该系统有四个微波发射源同时对准灌注侧胸腔或腹腔，输出功率35～37 W，采用脉冲式测温，体表设定温度37～40 ℃，但深部病灶温度达41～45 ℃，每次治疗时间60 min。1～2 次/周，2周一疗程，平均每位患者腔内化疗2～4 次。治疗期间观察体温变化，并给予必要的营养支持治疗。闭管24～48 h，胸透或B 超证实无胸腹水后可拔管，如一周内胸腹水引流量＞100 mL/d，则再次进行腔内灌注热疗。双侧大量胸腔积液者，行双侧置管引流并腔内灌注热疗。治疗时如有胸腹膜疼痛可同时腔内注入2%利多卡因5～10 mL。

1.3 观察指标及疗效评价 经X 线片、CT 扫描或B 超复查并按WHO 标准将治疗效果分为完全缓解(CR):积液消失及症状消失并持续4周以上。部分缓解(PR):积液减少50%以上，症状明显缓解，持续4周以上。稳定(NC):积液减少在50%以内，无增加趋势。进展(PD):积液较前无减少或增加。总有效率RR=CR+PR(%)。生活质量评价:治疗后4周Karnofsky 评分较治疗前增加20 分者为显著改善，增加10 分者为改善，Karnofsky 不变者为稳定，减少10 分以下者为下降［1］。毒副反应按WHO 标准进行分级［2］。

2 结果

2.1 疗效 所有患者治疗后胸闷、气喘等呼吸困难症状和∕或腹胀、活动受限、胸痛、心慌等症状均有不同程度的改善。CR12例(17. 6%)、PR37例(54. 4%)、NC18例(26. 5%)，PD1例(1.5%)，总有效率72. 1%。56例患者体力状况明显改善，Karnofsky 评分提高10～20 分，说明胸腹腔置管引流并腔内灌注香菇多糖联合热疗，可明显改善患者的生存质量。但1例肝癌并腹腔大量积液患者治疗后无效，疾病进展，腹水增长迅速，生存质量急剧下降。另1例肝癌并腹水治疗后腹水减少，症状改善，疾病稳定2月余。

2.2 不良反应 主要不良反应为一过性低热、轻度胸痛和胃肠反应。16例有发热，体温37.5～38.5℃，多持续1～2 d，予以解热镇痛类药物对症处理后，体温均降至正常。10例出现轻微胸痛，可自行缓解。9例出现口干、乏力。5例患者偶有恶心、呕吐、食欲下降，无需特殊处理。未发现该药对白细胞、血小板、血红蛋白及肝、肾功能、心电图等明显影响。所有病例未发生胸腹腔感染。置管处无渗血、渗液及气胸发生。3例治疗结束后出现皮下脂肪硬结，2例出现皮下水泡。

3 讨论

恶性胸腔积液大多数由肺癌引起，其次为乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌等。恶性腹腔积液多由消化道及妇科恶性肿瘤所致，但仍有5%～10%的恶性胸腹腔积液不能明确原发癌灶。肿瘤患者出现恶性胸腹水提示预后不良，多属癌症晚期。文献报道［3］，约有70%的患者在6个月内死亡，其平均生存期3.3个月。目前，评价疗效的标准不再只注重肿块消失的程度(CR、PR)。而是转向对生存期、生活质量改善与CR、PR 并重。对于晚期癌症患者，肿瘤学者日益重视其生存质量改善的意义及临床受益率［4］。老年恶性胸腹腔积液患者，常因体质差，合并有多种基础疾病难以耐受全身化疗，应以姑息治疗、减轻痛苦、提高生存质量为主，多优先采用局部治疗。近年来，腔内灌注香菇多糖联合局部热疗治疗老年恶性胸腹腔积液是一个较为理想的方法，受到临床医生的广泛关注［5-6］。

香菇多糖是从香菇子实体中提取纯出来的一种生物反应调节剂。作为一种抗肿瘤高分子葡聚糖，本身对肿瘤细胞并没有杀伤作用。它能增强免疫系统活性，促使各种淋巴细胞因子的分泌量增加，通过机体的细胞免疫以及体液免疫共同抑制肿瘤细胞增殖和破坏肿瘤细胞［7］。其与化疗药物相比，不良反应较少，有效率较高，已成为目前治疗恶性胸腹腔积液的主要方法之一［8］。热疗(whole body hyper -hermia，WBH)即加热疗法，是继手术、放化疗和生物治疗之后肿瘤治疗的又一重要手段。它是通过特定设备加热升高肿瘤组织内的温度以改变肿瘤细胞所处的环境，并使其变性、坏死，从而达到治疗肿瘤的目的，而不损伤正常组织。其在晚期恶性肿瘤或难治性肿瘤治疗方面的优势逐步体现出来［9］。

我们对68例恶性胸腔积液患者进行灌注香菇多糖与局部热疗相结合总有效率达72.1%。患者胸闷、胸痛或腹胀均有不同程度的缓解。其中56例患者体力状况明显改善。该疗法对初始治疗时体质较好者疗效较高。对胃癌、淋巴瘤、卵巢癌所致的恶性胸腹腔积液疗效较好。但对晚期肝癌所致的恶性腹水疗效较差［10］。考虑可能与胃癌、淋巴瘤、卵巢癌细胞对热更敏感。患者体质好其自身免疫功能较强，对香菇多糖的反应较高。而晚期肝癌产生腹水的机制较复杂，既有癌细胞转移至腹膜，又多并发门静脉癌栓、门静脉高压、低蛋白血症，还有醛固酮、抗利尿激素灭活减少等因素参与腹水的形成。故对晚期肝癌并腹水的患者，该疗法应慎重应用［11］。该疗法的不良反应小，少数患者仅有一过性低热或轻度胸痛或胃肠反应，对症处理后均可缓解。

［1］范黎，张利旺，刘都户，等. 微创置管在恶性胸腔积液和心包积液治疗中的应用［J］. 第四军医大学学报，2004，25(10):923 -925.

［2］周际昌. 实用肿瘤内科学［M］. 2 版，北京:人民卫生出版社，2003:29 -30.

［3］张志文.晚期恶性肿瘤的处理［M］.上海:上海科学技术出版社，1983:281.

［4］赵武述.免疫平衡研究及其临床意义［M］.北京:科学出版社，2005:282 -282.

［5］郭沁香，苏文忠. 香菇多糖腔内注射治疗恶性胸腔积液的临床观察［J］.医学综述，2007，13(24):2032 -2033.

［6］欧阳学农，余宗阳，王文武，等. 香菇多糖腹腔灌注联合射频热疗对癌性腹水的疗效观察［J］.肿瘤防治研究，2005，32(7):376 -378.

［7］郭志军.香菇多糖抗肿瘤应用研究概况［J］. 中医药导报，2007，13(1):78 -80.

［8］陈碧菌.恶性胸水的治疗现状［J］.实用癌症杂志，2006，21(2):222 -223.

［9］彭楠，赵彼得. 临床肿瘤热疗［M］. 北京:人民军医出版社，2002:66 -68.

［10］尹震宇，王春，周亚夫，等.中心静脉导管在老年肿瘤患者胸腹腔积液治疗中的应用［J］. 实用老年医学，2004，18(5):256 -257.DOI:10.3969/j.issn.1003 -9198.2004.05.012.

［11］满莉，董宇洋，李朝辉，等.贝伐单抗治疗恶性胸腹腔积液临床疗效［J］.中国现代医生，2013，51(25):158 -160.