完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术60例应用分析

陈以龙 张斌 张虎 廖梦华

安徽郎溪县人民医院普外科 郎溪 242100

将手术创伤降低到最小程度并保持良好的美容效果是外科医生的追求，也是手术学的发展方向。经自然孔道内镜手术［1］(natural orificetrans-luminal endoscopic surgery，NOTES)优势在于创伤轻且隐蔽手术瘢痕，多采用经阴道或胃的路径进行，但存在着设备依赖性及潜在的风险性，使脏器内漏及腹腔感染的发生率增高。近年来，单孔腹腔镜胆囊切除术(transumbilical single port larparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)［2］与传统腹腔镜胆囊切除术相比，具有创伤更小，美容效果更佳等诸多优势。我院于2011 -07—2014-07 间成功实施60例完全TUSPLC，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例患者，其中男10例，女性50例;年龄22～64 岁，平均(38 ±4.26)岁。术前常规行B 超检查诊断为胆囊结石52例，胆囊息肉样病变8例。近期均无胆囊炎急性发作史，患者均追求美容效果并排除相关手术禁忌证。

1.2 手术器械 采用国产仿SILS-SORT，1个5 mm 套管，2个10 mm 套管，10 mm 30 度腔镜镜头，5 mm 无损伤抓钳，分离钳，电凝钩，常规电凝棒，直剪，钛夹钳等。

1.3 手术方法 采取气管插管全麻，取头高脚低位，头侧抬高30° ，向左侧倾斜15°，术者位于患者左侧。经脐纵形切开全层，切口长约20 mm。置入SILS-PORT，插入两个10 mm 套管和一个5 mm 套管，连接气腹装置建立CO2气腹，维持压力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。经5 mm 套管置入抓钳，10 mm 套管置入镜头及分离钳。进入腹腔后抓钳牵拉胆囊，充分暴露胆囊三角，明确解剖结构。游离出胆囊管及胆囊动脉后，钛夹钳自10 mm 套管进入，夹闭胆囊管及胆囊动脉，直剪切断。置入电凝钩贴胆囊浆膜层分离切除胆囊，创面予电凝棒灼烧。探查创面无出血，胆漏等异常情况后，胆囊连同SILS -PORT 最后一起经脐部切口取出。可吸收线分两层内缝合切口，防止脐疝，并予1%利多卡因5 ml 局部封闭，防止术后切口疼痛。

2 结果

60例经脐TUSPLC 均获得成功。手术时间为38～115 min，平均(58.02 ±5.21)min。术后均未放置腹腔引流管。无切口感染、脂肪液化、出血、胆漏及黄疸等并发症发生。术后下床活动时间平均(1.40 ±1.21)d，术后肛门恢复排气平均时间(29.62 ±5.21)h。均术后3～5 d 出院。随访1个月，患者切口愈合良好，无明显疤痕隆起。

3 讨论

TUSPLC 以脐上单一切口作为孔道，既保留腹腔镜的微创特点，又减少或隐藏腹部瘢痕，美容效果佳。最早由Navarra 等［3］完成首例经脐TUSPLC。术中采用两个10 mm Trocar 经脐平行穿入腹腔，分别供腹腔镜及操作器械进出。并在右上腹穿刺3 根缝线以悬吊胆囊，协助显露胆囊三角。Piskun 等［4］随后使用2个10 mm trocar 及2 根胆囊牵引线顺利完成TUSPLC。我国第1 台TUSPLC 由张忠涛等［5］采用自行设计的三孔道防漏气装置顺利完成。随后陆续出现各种改进的TUSPLC 报道［7-8］。TUSPLC 具有如下优势:(1)切口单一，仅20 mm，减轻患者术后痛苦。(2)脐部皮肤薄而松软，对SILS -PORT 束缚程度小，手术操作方便灵活，手术成功率高。(3)脐部血供良好，皮下脂肪层薄，切口无张力，容易愈合，且瘢痕易脐孔皱襞掩盖，达到了美容效果。(4)手术微创，康复快，减少住院时间和术后用药，从而减轻了患者的经济负担。(5)由于切口小，创伤小，故术后并发症如切口疝、切口感染等明显减少［9］。

手术实施过程应注意:(1)对于体型肥胖高大患者，腹腔镜器械常不能充分到达手术区域，且同一通道器械操作无法达到三角形排列的操作优势，从而增加手术的难度。(2)脐部单孔道手术器械的操作空间狭小，胆囊三角暴露不充分，术中易损伤周围组织或邻近脏器，增加术中风险和并发症的发生。对此，我们考虑使用或自制更细更长的器械。采用带关节可弯曲的把持钳及分离钳，一定程度上能够恢复成角关系，降低分离难度，提高手术安全性。(3)充分显露胆囊三角以及尽可能避免器械间的冲突，成为手术成功与否的基础及关键。选择体外牵拉胆囊可获得更好视野。(4)注意避免胆系感染及胆囊穿孔可能。(5)该术式更适用于患者一般情况尚好，病情稳定，体型匀称，解剖结构清晰且有较高追求美容效果的患者。对急性炎症或者体质量指数较高的患者不宜实施。(6)实施手术的医生应具备丰富的腹腔镜手术经验。(7)本组受样本量少，观察时间短等限制，术后能否真正减少疼痛及降低并发症的发生率缺少确切数据支撑，需今后进行大样本及多中心的临床随机对照研究。

［1］Gee DW，Rattner DW. Natural orifice translumenal endoscopic surgery:current status［J］. Adv Surg，2009，43:1 -12.

［2］Hasukic S，matavic E，konjic F，et al.Transumbilical single-port laparoscopic cholecystectomy，Med Arh，2012，66(4):276-277.

［3］Navarra G，Pozzae，Occhionorelli S，et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy［J］.Br J Surg，1997，84(5):695.

［4］Piskun G，Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecystectomy utilizes no incisions outside the umbilicus［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，1999，9(4):361 -364.

［5］张忠涛，韩威，李建设，等. 经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2008，13(4):314.

［6］张光永，胡三元，李峰.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14(1):18 -20.

［7］朱江帆，胡海，马颖璋，等. 经脐入路腹腔镜手术的初步临床报告［J］.中国微创外科杂志，2008，8(1):75 -77.

［8］Canes D ，Desai MM，Aron M，et al. Transumbilical single -port surgery :evolution and current status［J］. Eur Urol，2008，54(5):1020 -1 029.