心脏外科围术期心室电风暴救治分析

于波 谭启明 陈洪晔 秦良光 刘锦屏 孙炜琪

江苏连云港市第一人民医院心脏外科 连云港 222002

心室电风暴(Ventricular electrical storm，VES)是恶性心律失常，是由于心室电活动不稳定导致的，及时认识，早期干预，可以降低病死率［1］。2000 -01—2013 -10，我院心脏外科术后共出现10例VES 患者，经过严密监测、电除颤、药物治疗，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10例VES 患者中男6例，女4例;年龄36～73 岁，平均(53.62 ±2.28)岁。其中联合瓣膜置换术后4例，单纯主动脉瓣置换术后1例，单纯二尖瓣置换术后1例，冠脉搭桥手术后3例，先心病手术后1例。合并高血压者4例，糖尿病者2例，术前心功能III 级以上者6例，使用心外膜起搏者3例。术后有低心排者7例，低氧血症者2例，低血钾者3例。使用大剂量儿茶酚类血管活性药物者7例，置入主动脉内球囊反搏(IABP)者1例。10例患者均在术后1～4 d 在ICU 内出现VES，发生VT/VF 在24 h 内≥2 次，伴有血流动力学改变，其中3例反复VT/VF 在24h 内≥10 次，最多1例约40 余次。

1.2 治疗方法 (1)胸外电除颤:室性心动过速者选择200J 同步电复律，室颤者选择360J 非同步电除颤，同时予胸外心脏按压。(2)药物治疗:在电除颤时均同时使用利多卡因，随即使用胺碘酮，首次予150 mg 静注，续之以胺碘酮600 mg 配入50 mL溶剂中，持续泵入(起初约 1 mg/min，待稳定后改为0.5 mg/min)，注意每日总量不超过1.8 g，分别使用1～5 d 平稳后改胺碘酮口服。此药个体差异大，需予心电监测，注意Q -T间期变化，若＞0.5 s 需减停药物。有4例经过其他抗心律失常药物(利多卡因、胺碘酮)治疗，未能抑制VT/VF 的发生，改为静注艾司洛尔(0.5 mg/kg)达到负荷量，然后0.05/(kg·min)，维持12～24 h。无室性心律失常后，对于冠脉搭桥手术患者改用美托洛尔，其余患者停用。其中发生VT/VF 时仍使用呼吸机者3例，再次气管插管呼吸机辅助通气者4例，1例冠心病在术后当天置入IABP 后再次予冠脉搭桥血管重建。

2 结果

1例联合瓣膜置换术后围术期死亡(死亡原因:低心排肾功能衰竭)，1例联合瓣膜置换术后出院3个月电话随诊时已死亡(死亡原因不详)，1例冠心病在3个月后至心内科置入埋藏式心内自动除颤器(ICD)。其余患者出院随诊3个月～1年未再出现VT/VF。

3 讨论

在2006年制定的"室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南"中，正式将VES 定义为:24 h 内自发的VT/VF ≥2 次，需要紧急治疗的临床症候群［2］。其发病机制目前尚未明确，可能为β 受体反应性增高，交感神经的激活过度，希浦传导系统异常等。常见的诱因包括电解质紊乱、心肌缺血、交感神经系统的功能亢进、心力衰竭、心律失常药物的作用等。Israel 等［3］研究VES的诱发因素中包括:急性心衰失代偿19%，冠状动脉事件14%，电解质紊乱10%，无明确原因57%。

对于心脏手术围术期患者来说与心内科相比诱因更复杂，一般由多因素促发。心外科常见的促发因素:(1)心肌缺血:是最常见因素，特别有冠脉病变基础更易诱发。(2)电解质紊乱:低钾低镁，极易促发VT/VF。(3)低心排综合征:交感神经激活后心肌应激性增加，会增加心电不稳定性，从而促发心律失常。(4)药物影响:利尿剂可造成低钾，助长VT/VF 的发生和发展。(5)体外循环及全麻药物。

我们发现瓣膜术后发生室性心律失常甚至出现VES 者，诱因应有术中排气不充分导致冠脉气栓可能。本组瓣膜置换者中有3例出现心电监护ST 段突然抬高后才出现频发VT/VF 的，床边心脏超声均提示有左室小气泡。大剂量的儿茶酚胺类药物的使用也是显著的诱因。在本组使用心外膜临时起搏器出现VES者中没有出现起搏器干扰所致VES。我院在2000 -2013年间心脏手术约2 600例，其中瓣膜置换或冠脉搭桥者约1 200例，按照新的标准VES 也只有10例，数据不多，或许不能真实反映心脏外科术后合并VES 的发生率和确定常见诱因。

VES 发生突然，病情险恶，应认真识别预警信号。我们注意到当心电图提示多源性或多形性室性期前收缩增多，易出现"R on T"诱发VF。当室早同时伴ST 段显著抬高或压低时，T 波高尖及出现U 波时，也容易出现VF。汪康平［1］提出心电图预警信号是:(1)LQTS 。(2)SQTS 。(3)异常J 波，J 波增高、增宽，尤其是缺血性J 波，或特发性J 波。(4)ST 抬高呈巨R 型。(5)ST抬高呈墓碑型。(6)T 波异常高尖。(7)T 波呈瀑布样。(8)T 波电交替(TWA)。(9)异常增高的U 波或U 波深倒。(10)极短联律间期室早，联律间期≤300 ms。监护室医护人员要有所认识，加强心电图知识的培训，以便及时发现心电图征象，及早采取正确干预对策，将患者从危险边缘挽救过来。

VES 的治疗原则:(1)除颤电复律，同时心肺复苏维持有效的循环。(2)药物治疗。β 受体阻滞剂:2006年的《室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南》中指出为一线治疗药物［4］，能有效抑制交感激活、逆转VES，并可降低心肌耗氧，改善心肌缺血，保持心电稳定，逆转儿茶酚胺对心肌电生理的不利影响。β 受体阻滞剂治疗儿茶酚胺依赖性多形性室速，可以显著降低心脏猝死风险［5］。但在我们心脏手术后首选药物仍以利多卡因为主在静注一剂无效后，直接转为用胺碘酮。其可以有效抑制VT/VF，常和β 受体阻滞剂联合用于治疗VES。对于因为急性心肌缺血诱发的持续多形性VT 效果较好。维拉帕米:对于电转复或常规抗室颤的药物治疗无效时应用。(3)停用可能诱发心律失常的药物，积极纠正酸碱平衡和水电解质紊乱。(4)病因治疗。去除病因及诱因的治疗是终止VES 再发的重要方法，有明确器质性心脏病患者行手术治疗。(5)病情稳定可安置ICD 或导管消融术治疗。在治疗VES 中应将电复律与药物治疗结合起来，同时进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血供［6］。

VES 治疗较棘手，且预后较差，有较高的病死率和复发率。但本组患者治疗效果较好，我们总结几点体会:(1)VES 可发生在任何时间，心脏受到手术和体外循环打击后，当有急性心肌缺血或急性心功能不全时，伴有其他因素如电解质紊乱或药物影响时，多重因素叠加在一起，更易发生。(2)直流电转复是治疗VES 最有效的重要武器，Moulik［7］报道急性心梗患者48h 内电击复律130 次，但我们认为频繁使用，易致心肌细胞损伤，导致心功能进一步恶化，应将电复律与药物治疗结合起来，同时辅助以胸外心脏按压。对于本组中1例频发VF 的患者我们起初予电除颤，后仅单纯予胸外心脏按压3～5 下即可转复，遂一直予心脏按压未再除颤。(3)电除颤是终止VT/VF 的有效方法。但如果其触发因素或基本病因没有明确和消除的话，在治疗上是无效的。寻找病因并针对病因治疗，稳定内环境，特别是血钾血镁的稳定，避免电解质紊乱。使用药物改善心功能状态，如果明确心肌缺血为冠脉桥有问题时，应及时出现，予缺血心肌再灌注治疗，可改善缺血性VES 的病理基础，有效治疗VES。本组1例冠心病患者再开胸探查时发现冠脉桥前降支吻合口血栓形成，予再次搭桥后平稳。(4)利多卡因在心脏外科手术中仍是首选，当心电监测发现有频发室早或短阵室速后，即予利多卡因泵入。但胺碘酮的转复效果优于利多卡因，我们多在使用利多卡因后同时静注胺碘酮，转复后胺碘酮仍使用较长时间。β 受体阻滞剂能对抗交感神经的过度兴奋，能遏止VES 的反复发作，在心内科治疗EVS 中作为首选药物。郭继鸿［8］报道β 受体阻滞剂是目前唯一能被证实可降低心源性猝死的药物［9］，能使VF 阈值升高60%～80%。但因为有负性肌力作用，在心脏外科术后，特别有低心排者应用仍需慎重。我们往往是在多种抗心律失常药物无效的情况下，最后使用或和胺碘酮联合使用，可以收到惊奇的效果。因为艾司洛尔起效快而半衰期短，我们在β 受体阻滞剂中常首先选择它。(5)植入ICD 是目前治疗和预防VES 发作的非药物最佳治疗方法，Connlly 等［10］研究表明。植入ICD 较胺碘酮有减少死亡的风险。对于药物不能完全控制者应尽早植入ICD。在心脏手术围术期应稳持内环境稳定，避免出现的各种诱因。一但出现VES，在电复律时，应尽快使用胺碘酮，在无低心排表现时联合使用β 受体阻滞剂，及时纠正各种诱因，维持电解质等内环境稳定是治疗的重点。

［1］汪康平. 心室电风暴［J］. 临床心电图学杂志，2007，16(5):395 -396.

［2］郭继鸿，胡大一.中国心律学［M］.北京:人民卫生出版社，2009:124 -128.

［3］Israel CW，Barold SS.Electrical storm in patients with an implanted defibrillator:a matter of definition［J］. Ann Noninvasive Electrocardiol，2007，12(4):375 -382.

［4］赵志宏，郭继鸿，李学斌.2006年ACC/AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南的解读［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(6):469 -473.

［5］钱海燕，李庚山. 儿茶酚胺依赖性多形性室速的心率变异性及其倍他受体阻滞剂干预后的变化［J］. 心血管康复医学杂志.2004，13(3):218 -220.

［6］刘兵，易浦. 电风暴［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2009，23(1):11 -14.

［7］Moulik PK，Attar MN，Rose EL，et al.Successful resuscitation of a Patient with electrical storm［J］.Emerg Med J，2003，20:24.

［8］郭继鸿. β 受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药［J］. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2005，19(5):331.

［9］郭成军，吕树铮，阎方明，等. 经皮冠状动脉介入治疗防治冠心病无心肌梗死患者的电风暴［J］.中华心血管病杂志，2005，33 (9):806 -809.

［10］Connolly SJ，Hallstrom AP，Cappato R，et al.Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials.AVID，CASH and CIDS studies.Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg，Canadian Implantable Defibrillator Study［J］. Eur Heart J，2000，21(24):2 071 -2 078.