经伤椎椎弓根植骨螺钉固定治疗胸腰段骨折

陈士秀

河南商丘市第四人民医院骨科 商丘 476000

胸腰段骨折在脊柱损伤中多见，多因较大暴力所致，常伴有神经损伤症状如下肢疼痛、麻木无力，甚至出现二便障碍或截瘫。对伴有神经损伤或不稳定的胸腰段椎体骨折多采用手术治疗，手术方法较多。2009 -01—2013 -01，我院对58例胸腰段骨折手术患者，采用腰椎后路手术，其中跨伤椎椎弓根螺钉内固定30例，经伤椎椎弓根螺钉内固定28例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组58例患者，其中男40例，女18例;年龄29～61 岁，平均(39.80 ±2.68)岁。损伤椎体部位:T12椎体骨折19例，L1椎体骨折20例，L2椎体骨折15例，两个及以上椎体4例。按损伤机制部位:屈曲压缩型骨折39例，爆裂型骨折19例。根据Frankel 神经功能分级［1］:A 级1例，B 级3例，C 级6例，D级35例，E 级13例。患者入院后给予绝对卧床，合并神经功能障碍患者给予甘露醇，58例在入院后3 d 内行手术治疗，其中跨伤椎椎弓根螺钉内固定30例，经伤椎椎弓根螺钉内固定28例。

1.2 手术方法 患者均采用全麻俯卧位，除神经损伤病例外先行体位复位，术区消毒铺巾，以伤椎为中心做切口，剥离双侧筋膜及肌肉，C 臂定位伤椎并显露病椎及上下各一椎体棘突、双侧椎板、关节突关节，C 臂透视下向椎弓根内旋入椎弓根螺钉。A组病椎不置入椎弓根螺钉，B 组病椎置入稍短椎弓根螺钉。根据术前影像学检查及查体决定是否行椎板切除减压。以2 枚合适长度钛合金棒预弯后，分别置入双侧螺钉上开口中，并进行提拉撑开等操作，并锁紧螺钉。所有患者均行后外侧植骨。根据椎体压缩爆裂程度，术后卧床4～8周后复查腰椎X 线，决定是否佩戴支具离床活动。

1.3 评价方法 术后神经功能恢复情况采用Frankel 神经功能分级方法进行评价，椎体高度恢复情况采用Cobb 角及椎体压缩比进行评价。其中椎体压缩比=伤椎前缘高度/伤椎相邻上下椎体前缘高度和的平均值［2］。测量所得Cobb 角及椎体压缩比数据采用配对t 检验，P ＜0.05 有统计学意义。

2 结果

术后Frankel 神经功能A 级1例，B 级2例，C 级4例，D 级23例，E 级28例。术前A 组矢状位Cobb 角术前平均25.4°，术后平均减少至11.3°，椎体压缩比术前平均57.8%，术后平均增加到89.1%。B 组矢状位Cobb 角术前平均25.7°，术后平均减少至10. 1°，椎体压缩比术前平均58. 2%，术后平均增加到92.3%。术后B 组Cobb 角及椎体压缩比均优于A 组，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

3 讨论

胸腰椎骨折青壮年男性多发，车祸及坠落伤多见。韦兴［3］认为胸廓支撑的消失，关节突关节面、椎体及间盘的形态改变，胸椎后凸与腰椎前凸移行部，脊柱活动范围及人体重心的改变均是造成胸腰段脊柱骨折多发的原因。胸腰椎骨折根据不同的暴力来源可分为五大损伤类型:(1)屈曲压缩型骨折。(2)爆裂型骨折。(3)屈曲牵张型骨折。(4)屈曲旋转型骨折脱位。(5)剪力型脱位［4］。然而并非所有类型骨折均需手术治疗。损伤后脊柱是否稳定是脊柱骨折手术与否的一个重要指标。根据Denis三柱理论，又将脊柱不稳分为:Ⅰ度机械性不稳、Ⅱ度神经性不稳和Ⅲ度二者兼具的不稳。对单纯机械不稳或神经不稳保守治疗可望缓解症状，而对兼具机械性不稳和神经性不稳的病例，一般采取手术治疗。

胸腰椎骨折的治疗需根据不同的损伤类型及不同的畸形不稳程度选择不同治疗方案。稳定性或Ⅰ度机械性不稳骨折经卧硬板床、穿石膏背心等保守治疗有望恢复椎体高度，但卧床时间较长，患者依从性差，而且仍存在较大压缩椎体不能复位风险，甚至出现顽固性腰背痛、脊柱进行性后凸畸形等并发症。由于胸腰段脊柱的特殊性，椎体骨折后由于椎体形态，维持脊柱稳定的结构的破坏易造成脊柱不稳定、后凸畸形。因此当椎体压缩超过50%、畸形程度高、严重不稳定患者一般采取手术方法治疗。

本文两组患者均采用腰椎后路椎弓根螺钉棒系统，其中A组为跨伤椎椎弓根螺钉内固定，B 组为经伤椎椎弓根螺钉内固定，根据患者症状及CT、MRI 等检查决定是否行椎板切除椎管减压。术后两组患者症状均获得不同程度缓解，神经功能恢复较为理想。术后Cobb 角较术前有明显恢复，术后椎体压缩比增加，说明两组患者在进行椎弓根螺钉内固定术后椎体后凸畸形及椎体高度均有所恢复。A 组较B 组椎体高度恢复差，说明经伤椎置入椎弓根螺钉有利于椎体高度的恢复和后凸畸形的矫正。

传统胸腰椎骨折采用跨伤椎置钉方法虽能在一定程度上恢复椎体高度，但易出现椎体“蛋壳样”变［5］，椎体强度减低，远期断钉断棒、椎体再压缩、进行性后凸发生率较高。有研究表明6钉固定较4 钉固定有更强的抗压缩抗弯曲及抗旋转的优势［6］。经伤椎椎弓根螺钉置入后可将撑开力更有效地传入伤椎，防止过度撑开。有学者认为［7］伤椎至少有一侧椎弓根完整，椎体未完全爆裂，一侧终板破裂，骨质疏松不明显时可考虑经伤椎置钉。伤椎置钉应避免长钉，一方面可以更有效的恢复脊柱生理弯曲，另一方面可以防止撑开复位过程中椎弓根螺钉向前移位、钉前骨块分离损伤椎前组织。

胸腰段脊柱骨折的手术方法多样，与传统跨伤椎椎弓根螺钉内固定技术相比，经伤椎椎弓根螺钉内固定技术复位过程中更有利于矫正胸腰段脊柱生理曲度、恢复伤椎椎体高度。而短钉置入伤椎可避免椎前组织损伤，撑开过程中的持续向前的推力又可避免椎体后壁骨块脱入椎管，是行之有效的方法之一。但其存在一定的适应症，应避免盲目使用。

［1］刘志雄. 骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准［M］.北京:科学技术出版社，2010:178 -179.

［2］胡海刚，谭伦，林旭，等. 经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗胸腰椎骨折［J］. 中国脊柱脊髓杂志，2011，21(8):663 -668.

［3］韦兴，侯树勋，史亚民，等.661例胸腰椎骨折患者的流行病学分析［J］.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(7):403 -405.

［4］饶书城，宋跃明.脊柱外科手术学［M］. 3 版.北京:人民卫生出版社，2007:231 -233.

［5］Pappou IP，Papadopoulos EC，Swanson AN，et al. Osteoporotic vertebral fractures and collapse with intrabertebral vacuum sign(kummel’s disease)［J］. Orthopedics，2008，31(1):61 -66.

［6］袁强，田伟，张贵林，等. 骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折的应用［J］.中华骨科杂志，2006，26(4):217 -222.

［7］刘华，赵胡瑞，邓万祥，等. 经椎弓根及伤椎内固定治疗胸腰段椎体骨折体会［J］. 实用骨科杂志，2011，17(11):1 010 -1 012.