前列腺电切术后排尿困难的原因及治疗

王正德 吕云凯 张 扬 韩建秋

河南新野县人民医院泌尿外科 新野 473500

我院自2002 －01—2012 －01 间采用经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症762例，术后再次发生排尿困难58例，现回顾性分析其发生原因及治疗效果等资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组经尿道前列腺电切术后出现排尿困难的58例患者58例，年龄55～84 岁，平均70.5 岁。同时合并尿路感染36例，糖尿病21例，高血压17例，慢支、肺心病12例，冠心病15例。就诊前均行经尿道前列腺电切术，术后2周～3年再次出现排尿困难。经B 超、膀胱尿道镜检查、尿道造影、CT/MRI等检查。

1.2 诊断与治疗方法 本组58例中诊断尿道狭窄28例，其中尿道外口狭窄19例。22例行定期尿道扩张术，4例行尿道外口成形术，2例行经尿道瘢痕组织切除术。膀胱颈部狭窄及挛缩15例，经冷刀切开或二次经尿道电切术治疗;继发岀血7例，行二次止血治疗;腺体残留5例，经尿道镜及经直肠彩超等检查后确诊，再次行经尿道电切术。前列腺癌2例，分别在术后1～2年再次出现排尿困难，进步行PSA、MRI 和前列腺穿刺活检等明确诊断，2例均行姑息性经尿道电切术及去势治疗。神经源性膀胱1例，经膀胱镜、尿动力学等检查明确，行永久性耻骨上膀胱造瘘术。

2 结果

28例尿道狭窄中22例行8～12 次尿道扩张后排尿通畅，4例行尿道外口成形术后痊愈，2例行经尿道瘢痕组织切除术后治愈。膀胱颈部狭窄及挛缩15例，经冷刀切开11例，效果良好，4例行经尿道膀胱颈部瘢痕电切术治愈;继发岀血7例，行药物及二次经尿道止血治疗后排尿通畅;腺体残留5例，再次行经尿道电切术后排尿通畅。2例前列腺癌患者行姑息性经尿道电切术及去势治疗，神经源性膀胱1例，行永久性膀胱造瘘，定期更换造瘘管。所有患者术后随访6个月～1年，病情稳定。

3 讨论

经尿道前列腺电切术(TURP)与开放手术相比具有损伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短等优点，在泌尿外科领域广泛应用，目前已成为良性前列腺增生(BPH)手术治疗的金标准［1］。尿道狭窄是前列腺电切术后发生排尿困难最常见的原因，发生率为1.8%～8.8%［2］。狭窄可发生于尿道的各个部位，最常见的部位为尿道外口，除此之外，还发生于尿道悬垂部、膜部等。本组中尿道外口狭窄所占尿道狭窄的比率67.86%。尿道外口为男性生理性狭窄部位。我们使用德国吉米电切镜，外鞘达F27，内径相对较粗，手术操作中易造成尿道黏膜损伤，伤口瘢痕挛缩，形成狭窄。此外，可能还与镜鞘长时间进退、摇摆幅度过大压迫尿道、术后纱布过度牵拉导尿管较久(＞6 h)、放置导尿管过粗，造成尿道黏膜缺血损伤有关［3］。此外，尿道狭窄的发生还与使用劣质的橡胶尿管、尿路感染、术中粗暴插入尿道，以及润滑剂不足等相关。发生尿道狭窄后，术后定期尿道扩张的效果常满意，是最主要的治疗方法。如狭窄严重，不可强行扩张，以免形成假道，应行尿道造影等检查，根据狭窄的部位和程度选择不同的方法解决。如行尿道外口切开成形、经尿道瘢痕组织切除、经尿道冷刀内切开等。本组尿道狭窄病例中，因术后处置方法得当及时，均未出现尿道狭窄段切除吻合术者。

膀胱颈部狭窄多见于小前列腺体(＜30 g)电切术后，此类患者一般术后近期排尿较好，以后又逐渐出现排尿困难。膀胱颈增生的纤维组织和抬高的膀胱颈后唇切除不彻底、电切和电凝的电流过大、TURP 术后感染使前列腺尿道上皮化延迟、纤维组织过度增生，都是造成术后膀胱颈口狭窄的原因。内镜检查有利于诊断。治疗方法主要是膀胱颈电切术，将瘢痕切除，同时切除抬高的后唇等组织。TURP 术后膀胱颈部挛缩发生率为0～7.1%［4］。膀胱颈部挛缩发生原因多由于膀胱颈部电切过深，广泛切除内括约肌环状纤维组织，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄。膀胱尿道镜检查可明确诊断。这种瘢痕性狭窄往往较短，治疗可采用经尿道冷刀切开或钩形电极切开挛缩的膀胱颈，如瘢痕组织较多，可用电切镜切除。本组15例中6例发生膀胱颈挛缩，分别采用上述两种方法治疗，术后恢复正常排尿。

本组患者中，继发岀血7例，4例检查证实合并泌尿道感染，2例与大便、运动有关。经膀胱血块清除、止血药物应用、以及再次经尿道电切止血等治疗，岀血停止，效果良好。电切术后继发出血多发生于术后2～3周，出血的主要原因是创面焦痂脱落，切面不光整，以及前列腺窝感染、膀胱痉挛、剧烈活动等。因此术后应避免过早的剧烈活动，加强抗感染治疗，保持大便通畅等，有助于减少术后岀血的发生率。

腺体残留其产生的原因与操作者的技术不熟练、腺体过大、患者的身体条件不允许长时间的操作等因素有关。本组患者中，2例为手术治疗中患者出现心肺明功能明显异常和切穿前列腺包膜导致岀血，及时终止手术，拔管当时排尿较术前顺利，但术后4～6周左右发生尿潴留;3例为开展电切手术早期，前列腺尖部处理偏于保守，担心出现术后尿失禁，不敢做大胆的处理，术后再次出现排尿困难。遇到此种情况，应再次行膀胱镜、经直肠超声等检查，最好结合尿动力学检查，腺体残留诊断明确后，可再次行TURP 术治疗。

前列腺增生电切术后仍有发生前列腺癌变可能。本组2例TURP 术前PSA 轻度异常，前列腺穿刺活检结果为良性，术后1～2年内再次发生排尿困难、血尿就诊，PSA 均大于10 ng/L，肛诊可触及前列腺结节，经影像学检查，患者病情已属晚期，选择经尿道电切及去势术等姑息治疗，排尿改善。对合并有脑血管病、糖尿病史，或有腰椎手术或损伤史的前列腺增生患者，因可能存在神经受损因素，导致膀胱逼尿肌无力或逼尿肌尿道外括约肌协同失调，术后仍有可能发生排尿困难。本组中仅1例患者术前检查合并“2 型糖尿病”，但未发现神经受损体征，电切术后6个月逐渐出现排尿困难、尿潴留，经体检及尿动力学等检查，诊断“神经源性膀胱”，给予永久性膀胱造瘘术，行尿流改道，梗阻解除。

总之，前列腺电切术后引起排尿困难的原因很多，尿道狭窄、膀胱颈部狭窄及挛缩、继发岀血、腺体残留等是主要原因，针对不同病因，采取定期尿道扩张、尿道狭窄切开、瘢痕切除、前列腺再次电切等处理后，排尿困难症状明显改善，效果良好。

［1］Tam PC Transurethral reseection of the prostate:reaffirming the glod stsndard［J］.HongKongMedJ，2005，20(4):408 －409.

［2］那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2007 版［M］. 北京:人民卫生出版社，2007:113 －118.

［3］徐军，李会宁，屈粟明.经尿道前列腺电切术后尿道狭窄的原因及防治［J］.中国微创外科杂志，2009，9(9):796 －798.

［4］KirbyR，McconnellJD，FitzpatrickJM，etal. Textbook of begin prostatic heperplasia.oxford［J］ISIS.Medical Media，1996:357－360.