外固定支架结合负压封闭引流在伴有软组织严重损伤的小腿开放性骨折中的应用

张宗余 刘怀莹 孔祥颖

南京中医药大学附属连云港医院 连云港 222000

随着交通业及房地产业的日益发达，各种交通事故及工地伤患者逐年增多，外伤导致的四肢骨折中以小腿骨折居多，伴随着各种高能量损伤逐渐增多，在所有开放性骨折中，小腿骨折所占比例居首，且多为粉碎性，同时合并严重的软组织损伤，神经及血管损伤，给治疗带来相当大的难度，容易发生各种并发症及后遗症［1］。我科2009 －03—2012 －10 间采用外固定架联合负压封闭引流术(VSD)治疗22例有严重软组织损伤的小腿开放性骨折患者，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组伴有软组织严重损伤的小腿开放性骨折患者22例中男14例，女8例;年龄25～71 岁，平均36.5 岁。致伤原因:交通事故伤15例，工地压砸伤3例，机器辗压伤4例。均为软组织损伤严重的小腿粉碎性骨折，均为Gusti1oⅢ型，其中ⅢA 型16例，ⅢB 型6例。污染严重。创面7 cm×5 cm～19 cm×13 cm。受伤至手术时间3～7 h。

1.2 材料 (1)外固定支架:本组病例均使用单边多功能外固定架，主要构件为骨牵引针，连接杆(主要为碳素纤维)，夹钳(包括针杆夹、杆杆夹等)，可根据需要任意组合。(2)VSD 敷料:为维斯第(VSD)敷料B 型(附带专用冲洗管)，其成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，形同海绵，白色，质地柔软而富有弹性，抗张力性强，内部含有多侧孔引流管，附带专用冲洗管可有效降低引流管的堵塞。半透性粘贴薄膜:为英国施乐辉公司生产的，具有单方向透气功能的透明薄膜。(3)负压引流源:选用中心负压吸引。

1.3 手术方法 硬膜外或全身麻醉后，在积极的补液等对症支持治疗的基础上，大量双氧水，碘伏，灭滴灵，生理盐水冲洗伤口，必要时脉压冲洗枪冲洗，彻底清除创面中已失活的组织、异物，杂质，直视下结合C 臂机透视复位骨折端，小的游离骨块可用克氏针固定，如污染严重可予以去除，尽可能保留未游离的大块碎骨片周围软组织，以免破坏骨片血运，骨折断端复位后应用外固定支架固定，在骨折上下端各3～4 cm 处选择穿针点，穿针处皮肤作小切口，使用电钻钻孔，将固定针拧入骨内，贯穿对侧骨皮质，固定针相互平行且与骨纵轴垂直，每边2 枚固定针，如活动骨折端不稳定，可根据需要再环形加用固定针，骨折复位满意后，上外固定支架连接杆，旋紧固定螺栓。骨折固定后，修复损伤的血管，神经，肌腱。根据创面面积大小、形状，设计修剪VSD 敷料，把设计好的VSD 敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD 敷料填充底部，不留死腔。酒精，生理盐水擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD 敷料。良好的密封是保证引流效果的关键，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤3 cm 的范围。根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，开放负压。负压引流装置使用中心负压吸引持续吸引，维持125～450 mm Hg负压。

1.4 术后观察 每天观察负压通畅状况，引流量，有无引流管堵塞。观察外固定支架有无松动，钉道有无渗出，患肢末梢血运及感觉运动。注意监测生命体征，营养支持及抗感染等综合治疗。指导患者循序渐进地患肢功能锻炼。

2 结果

22例中14例患者经一次VSD 引流术后创面肉芽组织新鲜、平坦，无脓性渗出及坏死组织，行中厚皮片植皮后创面痊愈;另5例部分创面仍有渗出物及坏死组织，经二次清创，再次行VSD 引流术后7 d 达到植皮要求，予以自体中厚皮片植皮后创面痊愈。3例行第三次清创VSD 引流后创面达到闭合要求行植皮创面痊愈。所有病例术后骨折端无继续分离移位，外固定支架无松动，断裂。经术后8～12个月随访，创面愈合良好，膝踝关节功能恢复良好，无骨折不愈合。

3 讨论

小腿开放性骨折合并严重皮肤软组织损伤是骨科临床上经常遇见的问题，往往皮肤缺损较大，创面污染较重，导致创面不能直接缝合，同时还要处理骨折问题，传统的方法是跟骨牵引加反复换药，创面容易感染，患者痛苦大，医务人员工作量大，给治疗带来一定的难度，处理起来比较棘手。联合使用外支架与VSD 很好的解决了这个问题。

3.1 联合使用外支架与VSD 的优点 开放性骨折处理的关键是彻底清创，使开放污染的伤口转变为接近无菌的创面，防止感染，力争创口迅速闭合，将开放性骨折转化为闭合性骨折，从而为组织修复和骨折治疗创造有利条件［2］。而骨折的有效固定和血液供应是影响骨折愈合的两大重要因素，其中软组织损伤是影响骨折血液供应的主要因素。对于合并严重软组织损伤的小腿骨折的处理，难点在于骨和软组织的损伤同时进行修复。而联合使用两者，能够使其相互取长补短，既稳定了骨折，又加快了创面愈合，减少感染几率。外固定架可自由选择几何构型、材料类型以及钢针和体外连接杆的数目，能实现四肢开放性骨折的稳定固定;同时具有创伤小，手术失血少，操作简单;对骨的血供破坏少，对软组织覆盖干扰小;根据需要对骨折断端施加压力、牵伸力和中和力，加压与延长随意调整;允许骨折上下关节早期活动，有助于改善血循环，减轻组织肿胀，促进骨折愈合和伤肢功能恢复等特点。VSD 全方位引流去除了坏死组织等细菌培养基和创伤后受损组织的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“失控的全身炎症反应”，阻断病理反应链，防止MODS 的启动。另外VSD 促进肉芽组织生长和加快创面愈合，减少感染，为骨质的血运重建和骨折的愈合提供条件［3］。

3.2 联合使用外支架与VSD 的注意事项 (1)彻底清刨:清创是基础，VSD 引流不能代替清创，尽量彻底清除创面内的失活坏死组织，杂质，如果清创不彻底，存留坏死组织，术后有可能脱落堵塞引流管或者残存在原位，妨碍新生肉芽组织的生长，不利于创面的愈合。(2)预防引流管的堵塞:VSD 引流管易发生堵塞现象是因为引流管管径较细，所以引流物易沉积于管壁，另外有些感染创面，炎性分泌物多，创面渗出物中含大量蛋白质，胶体含量高，液体黏稠，其黏滞系数大［4］。我们应用的是VSD 敷料B型(附带专用冲洗管)，避免了A 型VSD 经引流管冲洗而造成逆行感染的可能。我们的经验是术后通过VSD 自带的冲洗管通道接静脉输液器24h 持续缓慢生理盐水500 ml 加庆大霉素24 万U 冲洗引流。如果出现引流管堵塞，可暂时用自带夹子夹闭引流管，关闭负压，通过冲洗通道注入双氧水或生理盐水浸泡30 min 后开通负压，放开夹子，引流管堵塞问题一般可解决。(3)负压的调节:我们的经验是一般手术结束的第一个24 h内，负压维持在150 mm Hg 左右为宜(要看到引流管管型，VSD敷料紧缩塌陷)，防止手术刚结束后负压太大引起创面内的持续出血，24 h 后维持在250 mm Hg 左右。目前医院内的负压源多为中心负压，其负压值不稳定，因此需经常观察调节稳定负压。(4)外固定支架的使用:考虑到后期行植皮或皮瓣移植等修复手术，在使用过程中应及时调整各部件的位置，以便于开展修复手术治疗。粉碎性骨折时对较小的骨折片块尤其是无组织附着者，单用外固定器无法维持其正常的位置，利用有限内固定物如克氏针或者皮质螺钉辅助固定骨折片是必要的［5］，如小骨折块污染严重，可予以去除。骨折段波及范围较大、骨折粉碎严重尤其是骨端粉碎性骨折者给予跨关节固定，注意后期关节功能锻炼。安装和使用过程中肢体肿胀时注意皮肤与体外连接杆的距离，及时作出调整，避免压迫皮肤造成坏死。外固定支架容易出现松动、针道感染等并发症，需要密切观察，出现异常随时处理。(5)其他:对此类患者应加强营养，并注意其电解质的平衡。

4 结论

外固定架联合VSD 处理合并严重软组织损伤的小腿开放性骨折，使两者的优势得到充分的发挥和互补，在早期急诊手术即能施行，实现骨折和软组织损伤早期同期处理，能有效固定骨折，创面封闭引流安全有效，缩短病程，降低感染、骨不连等发生率，是合并皮肤软组织缺失、坏死或感染的小腿开放性骨折早期治疗的理想选择，且患者住院时间明显缩短，降低了医疗费用，容易操作，值得临床推广。

［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1 446 －1 469.

［2］陈孝平. 外科学［M］. 北京:人民卫生出版社，2005:933－935.

［3］鲁波勇，吴刚，祝少博.外固定架联合负压封闭引流术急诊处理严重软组织损伤的小腿骨折［J］.创伤外科杂志，2010，12(3):244 －246.

［4］周维俊，贾静.应用冲洗防止VSD 负压引流管堵管的观察及护理［J］.四川医学，2011，32(12):2 025 －2 026.

［5］Katsenis D，Dendrinos G，Kouris A，et al. Combination of fine wire fixation and limited internal fixation for high－energy tibial plateau fractures:functional results at minimum 5 －year follow－up［J］.J Orthop Trauma，2009，23(7):493 －501.