骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄股骨颈骨折

桑建新 刘世兴 张俊杰 宋朝华

河南安阳县第三人民医院 安阳 455133

股骨颈骨折是老年人最常见的骨折，非手术治疗及内固定治疗极易发生骨不愈合、股骨头缺血性坏死等严重并发症，目前通常采用人工关节置换术治疗［1］。2010 －10—2012 －10，我科采用人工股骨头置换术治疗30例高龄股骨颈骨折患者，近期效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例股骨颈骨折患者中男11例，女19例，年龄70～85 岁;均为单侧股骨颈骨折，右股骨颈骨折20例，左股骨颈骨折10例;头下型18例，经颈型10例，基底型2例;新鲜骨折27例，陈旧性骨折3例;致伤原因:摔伤25例，车祸伤5例。其中24例患者合并高血压、高血脂、冠心病或糖尿病等内科常见疾病。受伤至手术时间为3～20 d。

1.2 治疗方法 入院后行患肢皮牵引或胫骨结节骨牵引，进行心肺功能及全身状况评估，请相关科室会诊或转入内科积极治疗，具体措施:对有消化道出血、消化道溃疡病史以及大手术后的患者，应用奥美拉唑40 mg 静脉注射预防发生应激性溃疡;对服用糖皮质激素或明确有肾上腺皮质功能不全的患者，手术时应给予应激剂量的激素;术前1周停用阿司匹林以及含有利血平的降压药物;积极排除手术禁忌症，将身体情况调整至能耐受麻醉和手术的水平采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者侧卧位，患侧在上，患髋屈曲45°，取髋关节后外侧入路，顺臀大肌纤维方向分开，向上牵开臀中肌，向下牵开股方肌，髋关节内旋，自外旋肌群附着点部分结扎切断，显露关节囊，“T”形切开，充分显露股骨头、颈及基底部，保留股骨距1.0～1.5 cm，用摆锯截骨，取出股骨头，清理髋臼，选择小于股骨头直径约1 mm 的假体;开口器开髓后用髓腔挫扩髓并充分冲洗，将髓腔积血、积液拭干，髓腔内放置骨栓，在髓腔深处插一细塑料管，作为排气减压用，放入成团早期骨水泥，确定前倾角，安装假体柄，维持加压，直至骨水泥完全固化，安放双动头假体，复位后各方向活动确认无脱位现象，生理盐水冲洗切口，置负压引流管引流，逐层关闭。术后仰卧位，两下肢间放置外展支架，置患肢于外展中立位，避免屈曲内旋动作，防止髋关节脱位;注意观察负压引流管的引流量，若大于300 ml 时，暂时夹闭引流管，1～1.5 h 后再松开，必要时可考虑输血纠正，24 h 引流量少于50 ml 时，即可拔除引流管;术后常规预防感染1周左右，应用低分子肝素钙或利伐沙班，麻醉清醒后行股四头肌等长收缩、踝关节伸屈、深呼吸等锻炼，预防下肢深静脉血栓形成或肺栓塞;24～48 h 后复查血常规、生化，注意低蛋白及电解质紊乱等;术后1周左右可在床边坐起及扶双拐下地行走，2周开始外展肌锻炼。

2 结果

本组30例患者均顺利完成手术，手术时间为50～80 min，术中出血量150～400 ml，输血量为2～4 U，术后引流量为100～400 ml，1例下肢深静脉血栓形成，经治疗后好转。本组患者均获随访，时间12～24个月。术后3个月髋关节功能按Harris 评分:优17例，良9例，中4例，优良率86.67%。随访期间X 线片未见假体松动、下沉，无感染、关节脱位。

3 讨论

老年股骨颈骨折是骨科常见病，骨折不愈合率、股骨头坏死率高达10%和10%～25%［2］，股骨颈骨折的治疗方法较多，至今仍无绝对合适的治疗方法，非手术治疗及内固定治疗均需要长期卧床休息，易导致严重并发症，甚至部分高龄患者因长期卧床尚为等到骨折愈合就因出现多器官衰竭死亡。因此，在选择治疗方法时，应充分考虑患者年龄、骨折部位、移位程度、全身状况、骨折时间、患者及家属的意愿和术者的临床经验等情况后再做出决定。对于身体条件差、对活动要求不高且预期寿命短、不能耐受大手术者，选择人工股骨头置换是合适的［3］。

双极人工股骨头在单极人工股骨头的基础上增加一个摩擦界面，可提供更好的功能和活动范围，它有两个活动中心，第二中心承受及中和全部作用力的70%左右，有利于减少髋臼关节面磨损，使术后疼痛、假体松动及下沉率减少［4］，骨水泥型双极人工股骨头置换术操作相对简单、创伤小、时间短，术后1周左右可下地活动，能够迅速恢复患肢功能，减少肌萎缩，减少了老年人由于长期卧床引起的并发症，也避免了内固定带来的骨折不愈合，股骨头坏死等问题。

注意事项:(1)术前进行心肺功能及全身状况评估，积极治疗内科基础性疾病，调整至能耐受麻醉和手术的水平;(2)截骨时保留股骨距1.0～1.5 cm，股骨颈外侧皮质修整至大粗隆基底部，安放股骨假体时注意恢复10～15°的前倾角度;(3)注入骨水泥时，应给于一定量的糖皮质激素(地塞米松15～20 mg)，快速输液，监测血压，及时处理骨水泥反应引起的低血压;(4)注意髓腔积血、积液的清理和骨水泥的正确使用，应在成团早期注入股骨髓腔并安放股骨假体，以防术后假体松动的发生;(5)术中注意保护臀中肌，若臀中肌损伤，易引起髋关节脱位;(6)严格把握手术适应症，无菌操作，规范使用抗菌药物，预防感染;(7)术后运用低分子肝素钙或利伐沙班等抗凝药物治疗，积极康复锻炼，预防下肢深静脉血栓形成;(8)注意保持患肢外展中立位，避免屈曲内旋动作，防止髋关节脱位;(9)术后继续治疗内科基础性疾病，尽早让患者下床活动，减少术后并发症的发生。

本组患者均采用骨水泥型双极人工股骨头置换治疗，术后卧床时间短、并发症少、能早期下床活动、功能恢复快，改善生活质量，近期疗效满意。

［1］黄杰，黄英，刘瑾.全髋关节置换术与人工股骨头置换术治疗老年移位性股骨颈骨折疗效比较［J］. 临床骨科杂志，2012，15(6):681 －683.

［2］杨振忠，杨明.股骨颈骨折几种治疗方法的随访观察［J］.内蒙古医学院学报，2007，29(6):521 －523.

［3］田园.内固定与假体置换治疗老年股骨颈骨折157例［J］.中国实用医刊，2011，38(14):82 －83.

［4］郑季南，方钧，陈敏葵，等.人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2):140－141.