术后小肠瘘的外科综合治疗

陈颖苇 张克明 翟 飞 李 婷 舒新祥

湖北应城市第一人民医院胃肠外科 应城 432400

小肠瘘是腹部手术严重并发症之一，随着肠外营养的发展，重症监护技术的进步，以及对肠瘘的病理生理改变的进一步认识，使肠瘘的治愈率不断提高。本文回顾性分析1998 －01—2013－05 我科对26例腹部手术并发小肠瘘的诊治资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例腹部手术并发小肠瘘中男22例，女4例，年龄1个月～83 岁。其中高位小肠瘘14例(含十二指肠瘘4例)，低位小肠瘘12例;管状瘘22例，唇状瘘4例;单发瘘20例，多发瘘6例;低流量瘘10例，高流量瘘16例。瘘均为腹部手术后并发病，其中粘连性肠梗阻术后肠瘘6例。

1.2 治疗方法 本组26例患者发生肠瘘后即给予禁食，有效充分腹腔引流，胃肠减压，中心静脉置全肠外营养支持管，应用生长抑素，维持水电解质平衡，少量多次输血，应用有效抗生素和维生素。同时根据瘘口的大小，引流量多少，是否局限化，腹膜炎的严重程度及患者的全身情况而定，有效充分引流。全组有12例在明确诊断后患者发热，腹部引流管引流不畅，重新腹腔置引流管或置入双套管持续吸引管引流，其余均依靠腹部手术时置放的引流管引流。瘘口周围皮肤涂以氢化锌软膏保护，恢复期对瘘量大的采用油沙条、橡胶片、蕈形异常管堵瘘，以减少瘘量，4例小肠瘘在3个月后再行肠切除术。其中2例十二指肠瘘行菌状导尿管引流，加置双套腹腔引流管引流。4例唇状瘘患者，唇状瘘口用橡胶片置于肠管内，用缝合线缝合橡胶片中央，悬吊固定于腹壁拱形金属外固定架上，橡胶片形成张力堵住瘘口，同时瘘口远端置入营养管，待身体恢复后，3个月后再行确定性手术。对腹腔腹膜炎和全身反应重者，引流量少者，持续腹腔冲洗，腹腔冲洗量2 000 ml/d，负压吸引，直至全身炎性反应消失，无腹痛，引流液澄清，入量和出量相差100 ml/d，腹部X 线造影无明显肠瘘，可考虑停止冲洗，引流量减少至10～20 ml/d 时，可以考虑逐步退出引流管至拔除。

2 结果

本组26例患者中非手术治疗18例，后期确定性手术8例，住院时间34～192 d，其中治愈24例(92.8%)，另2例(7.69%)因严重腹腔感染、营养不良、并发多脏器功能衰竭，分别于术后45 d、50 d 死亡。

3 讨论

3.1 诊断 术后肠瘘的早期诊断直接影响预后。一般术后3～10 d，腹部出现腹部压痛反跳痛阳性，并伴有持续性发热，以及超出正常术后反应时限和程度时，应高度注意，辅以腹部B 超、CT、腹腔穿刺，以发现腹腔有无脓性分泌物或肠液来协助诊断。并进一步了解:(1)肠瘘发生的原因。(2)发生肠瘘距手术的时间。(3)肠瘘类型、数量、部位、以及走行情况。(4)漏出液的量，以及合并腹腔有无脓肿。(5)瘘口远端有无梗阻。因此为明确诊断，除详细询问术后症状并做认真的体格检查外，还需瘘管造影、全肠系泛影葡胺或碘油造影来协助诊断，为确定手术方案提供依据，选择合适治疗。

3.2 治疗 在临床中根据肠外瘘独特病理生理改变，制定“引流+择期手术”治疗原则，即先引流，待感染控制，炎症消退，营养状况改善后再行确定性手术。以确保手术的成功率。(1)控制感染:感染是肠瘘患者死亡的主要原因，控制感染也是治疗肠瘘的主要措施之一。早期腹腔肠瘘置引流管，腹腔得到了充分引流，而且在瘘管周围多置引流管，最好为双套管。利用双套管负压引流60%～70%管状瘘可自愈［1］。本组中18例自愈病例中，大都以此方法而治愈，每日冲洗保持通畅并连接负压装置，记录每日的引流总量和分泌物性状，每日腹腔冲洗总量控制在2 000 ml 左右，持续负压吸引，压力为5～6 kPa，效果最佳。在引流的同时，还要根据腹腔感染主要为革兰氏阴性杆菌及大量厌氧菌混合感染的特点。还需要检测有无菌群失调，防止消化道、泌尿系的真菌感染，有效的预防腹、盆腔感染具有重要的意义［2］。肠瘘患者病程长，在无全身炎症反应时可停抗感染药物的应用，注意防止肠道菌群失调后的二重感染。(2)营养支持:首先注意肠外营养和肠内营养因肠瘘早期大量肠液丢失，以及腹腔感染造成的负氮平衡，高消耗状态，水电解质、酸碱平衡紊乱，常需根据电解质和血气分析结果纠正电解质紊乱和酸碱失衡，能量补充达12.558 kJ(千焦)以及各种营养维生素、水、电解质。经中心静脉行全胃肠外营养(TPN)，不但满足患者的营养所需。在应用中要注意营养的量，非蛋白质热卡，氮和热量之比，糖与胰岛素以及脂肪乳的比例等，根据监测结果随时调整。由于全胃肠外营养(TPN)已成为治疗肠瘘的主要措施之一，使肠瘘的治愈率得以提高，并使其死亡率降低至目前的20%，从而改变了肠瘘的治疗策略，即由以往的手术为主改为目前保守治疗为主［3－4］。本组病例中，26例接受过(TPN)治疗，其中保守治疗18例，手术治疗8例，治愈17例，死亡1例。术后给予早期肠内营养，有利于保持黏膜结构或功能完整，对阻止细菌移位所引起肠源性感染，改善营养状况。但肠瘘中期以后，腹腔感染得到控制，肠瘘量减少，此时机体需求量也有减少，肠功能开始恢复，患者经济耗费大，完全胃肠外营养往往并不适合。本组患者在治疗过程中，第一种对引流量逐步减少，尤其是低位瘘者，适当改用经口或空肠道口营养，同时加强腹腔引流的力度;第二种经瘘远端置营养管到远端肠腔，灌注全营养混合奶、肉汤、营养液，此法节省费用，使用安全。(3)唇状瘘的处理:对瘘口距腹壁较近或经感染伤口暴露在外的瘘口，这些患者大量的肠漏液对皮肤有严重的腐蚀性，炎性表现，患者特别痛苦。若检查远端肠管无梗阻可以用有张力的胶皮片，置入瘘口内，用缝线缝合胶皮片中心，固定于腹壁支架上，密闭瘘口，既可让肠漏液明显减少，甚至不漏出，又可以保持肠管通畅，让患者肠内营养，保证了患者的营养，进行下一步治疗。本组4例唇状瘘口患者，用此法治愈。本组14例高位小肠瘘患者均接受肠瘘下端小肠营养管造瘘或经瘘远端插管营养，这样维持消化吸收功能和保证肠道的屏障完整性。(4)恰当手术治疗:由于全胃肠外营养普遍应用于临床，以及对肠瘘病理过程的进一步认识，早期诊断，及时的充分引流，60%～70%的管状瘘可自愈［5］。故肠瘘的治疗方案已改变为以保守治疗为主。肠瘘早期大流量瘘致水电解质紊乱，不易纠正，中期往往出现营养不良，免疫力下降，反复感染，易并发脏器功能不全，这时作较大的手术，患者难以耐受。笔者体会到，这时在TNP、ICU、生长抑素使用等现代医学技术的支持下，根据不同情况采取恰当手术方式来处理肠瘘，更为稳妥。恰当手术:如置腹腔引流管、肠瘘引流、以及小肠营养性造瘘，均为简单恰当的手术方式。既早期充分腹腔引流，又能支持营养，给患者的第二次打击小，患者可耐受，康复快，肠瘘自愈。只有不能自愈时，才选择确定性手术关闭瘘口，一般经过3个月的保守治疗，腹腔感染得到控制，局部治疗水肿消退，瘘量显著减少，即可手术，包括单纯瘘修补，肠段部分切除，吻合，肠瘘旷置远近端肠袢吻合术等。(4)生长抑素的治疗:生长抑素可以减少消化液大量分泌以及外漏引发的出血，从而可提高瘘口愈合率。现代TPN 的应用不仅给患者予营养支持，而且使消化道得到“充分”休息，还可减少30%～50%的消化液分泌量［6］。本组中我们观察到，应用生长抑素的患者，肠液分泌明显下降，瘘口周围的皮肤损害大为减轻，有利于内稳态平衡恢复，控制腹腔感染，促进吻合口愈合，特别是对高位大流量瘘口效果明显。

［1］吴阶平，裘法祖. 黄家驷外科学［M］.5 版. 北京:人民卫生出版社，1994:474.

［2］黎介寿，韩建明，顾寿年，等.肠外瘘661例等分析［J］，普外临床，1994，9(3):171 －174.

［3］庞七勇，马自强.直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治［J］，安徽医药，2011，15(12):1 541 －1 542.

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［5］Thomas RJS，The response of patients with fistulas of the gastro－intestinal tract to parenteral nutrition［J］. Surg Gynecol Obster，1981，153:77.

［6］李磊，张华，老年性胃癌术后早期并发症治疗体会［J］.安徽医药，2011，15(10):1 268 －1 269.