喉肿瘤切除及发音重建

吴国红

河南平顶山市平煤神马集团一矿医院五官科 平顶山 467000

喉部肿瘤是喉内组织的异常增生引起的，早发现、早治疗是提高患者生存率的理想办法。喉部肿瘤最常见的是声带癌，因声带具有特殊位置，其癌变易被早发现，常规的治疗是单纯摘除喉部肿物，无喉功能重建。喉裂开声带肿物切除术后，虽能挽救或延长患者的生命，但术后不能发声讲话，对患者的生活、工作带来很不方便，2006 －1—2013 －10，我科开展无气管切开的喉肿瘤切除及发音重建28例，不但切除肿物，给予声带再造且避免由气管切开所带来的各种并发症，取得良好疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组行无气管切开的喉裂开治疗声带肿物及声带再造术28例中男25例，女3例;年龄28～78 岁，中位年龄58.5 岁。鳞状细胞癌22例，乳头状瘤癌变2例，腺鳞状细胞癌1例，喉乳头状瘤3例，25例声带癌患者按UICC(2002年)标准分期均为:T1aN0M0。

1.2 方法 无气管切开的喉裂开治疗声带肿物及声带再造手术方法采用经口插管静脉复合麻醉。颈前采用“U”形切口，上起舌骨、下至环状软骨。切开皮肤、皮下及颈阔肌，沿正中分离颈前带状肌，暴露甲状软骨和环状软骨，切开环甲膜，进入喉腔，用剪刀沿甲状软骨板正中剪开甲状软骨，若甲状软骨较硬，可用环踞将此切开，用牵开器将甲状软骨板左右拉开，检查喉内情况，观察病变范围后，自声带突、喉室、声带下缘切除患侧声带病变组织，深达软骨膜，术中选切缘行冷冻切片检查，游离松解室带，转移患侧室带至已切除的声带区位置缝合，完成发音再造，用电凝彻底止血后，修补喉腔缺损，关闭喉腔，逐层缝合肌层、皮下、皮肤，稍加压包扎。术后严密观察患者创口出血及呼吸情况，全身应用抗生素预防术后感染，必要时应用地塞米松10 mg，1 次/d，连用3d，以防止喉水肿引起的呼吸困难，术后2个月给予局部放射治疗。

2 结果

术后患者无一例引起呼吸道梗阻。术后不用鼻饲。28例患者术后均能正常发声，22例切口Ⅰ期愈合、1例切口感染、2例皮下积液、3例皮下气肿延期愈合。术后7～16 d 出院，随访1～5年，1例复发，再次手术后未再复发，其他患者均未复发，失防2例。术后患者即可讲话，但嘱患者术后禁声，创口愈合后再讲话。所有肿瘤患者的5年生存率为100%。

3 讨论

喉内肿物切除需行喉部裂开，喉裂开术常规术前预先行气管切开，以防止术后发生呼吸道梗阻、肺炎及肺脓肿等。气管切开不仅改变了正常的呼吸途径，失去鼻腔对吸入气体的加湿功能，而且有可能发生并发症，如皮下气肿、纵膈气肿、气胸、术后出血等，甚至发生无名动脉大出血，危及生命，并且气管切开术后护理也比较繁重［1］，增加患者痛苦及经济负担。我院开展喉肿瘤切除及发音重建手术不用行气管切开就可进行:适用于喉部肿瘤局限—声带原位癌患者且手术创面小，止血较易，术后水肿轻，术后喉腔较喉肿物术前腔隙大，易于自主呼吸。

喉肿瘤切除及发音重建手术其适应症是声带原位癌。此手术适应于仅限于病变在声带，而室带及声门下区是健康完好的，并且喉外无肿瘤侵犯的患者。术中选切缘行冷冻切片检查，通过病理结果决定是否能行此手术。术中安全缘选择的正确与否是手术成功的关键，由于在黏膜浅层喉癌的浸润边缘与肉眼确定的肿瘤边缘基本一致，而在黏膜下深层，则可能一是梯形浸润，即黏膜下深层侵润范围大于肉眼确定的肿瘤边缘;二是倒梯形浸润，即黏膜下深层浸润范围小于肉眼确定的肿瘤边缘［2］;故术中均应用切缘组织快速冷冻病理切块检查确定手术切除范围，我们取声带肿瘤安全缘5 mm，无条件3 mm。

喉部肿瘤切除后，若出现发音丧失，一般采用喉外组织如筋膜、肌瓣等代替声带进行喉发音重建，喉外组织与喉内组织因来源不同，可能会发生排异反应，出现缩小、脱落，最终导致喉发音重建失败。我们采用室带代替声带避免以上情况发生，因室带和声带在胚胎发育上均来源于内胚层，胚胎第5周，咽侧壁的内胚层增生，形成上皮板，胚胎第8周，上皮板不断分开，喉前庭加深加宽，在甲状软骨和杓状软骨间，逐渐形成声带。第12周末，上皮板残存膜消失，喉腔其侧下部分从杓状隆起的前方向喉原始前庭的底部伸展，近端宽阔部分形成喉室，在喉室的上面，与声带发生的同时形成喉室带［3］。移植物与被取代物来源相同并且来自于自体，就不会出现排异反应，就会很容易成活，喉发音再造手术成功率就会大大提高，所以，用室带取代声带完成喉发音再造就很容易成功，我们对28例声带原位癌患者进行的此手术术后均能发音。

喉部肿瘤切除术术中往往需要放置鼻饲管，以减少术后因进食吞咽时喉部活动，引起创口出血、喉水肿呼吸道阻塞等，并能避免食物误吸入气管，引起气管异物、肺炎等并发症，而我科开展的喉肿瘤切除及发音重建术未放置鼻饲管，是由于该手术喉部支架未破坏、会厌软骨完整、喉部闭合功能完整等特点，不影响术后吞咽功能，患者术后6h 即可进流食，避免了患者因放置鼻饲管引起的不适，术后还能通过正常的饮食获得更加全面的营养，利于创口早日愈合。

喉肿瘤切除及发音重建术术后处理也很重要，术后3～4d后由于创面的逐渐愈合，缝线逐渐脱落，引起喉部奇痒难忍，出现咳嗽，而此时创面未完全愈合，就会出现皮下出血、皮下气肿、积液、感染等，此时给予镇咳药，嘱患者尽可能自我克制，一旦出现即给予止血、局部换药加压包扎、全身应用镇咳药及抗生素治疗。28例患者因咳嗽引起1例切口感染、2例皮下积液、3例皮下气肿等相应的并发症而延期愈合，因咳嗽较剧烈而致的皮下积液，经多次换药后，积液消失，创口愈合;皮下气肿的患者，给予镇咳药后，于出院前消退。

喉肿瘤切除及发音重建术在进行喉肿物切除的同时，不但没有改变正常的呼吸通道，气体通过鼻腔、咽部加湿和温暖后到喉部，对创面起到了保护作用，促进创面早日愈合，而且术中还就地取材，把与声带来源相同的室带转移至病变声带的原来的位置，完成喉发音重建与保留喉功能完整性。

［1］赵建东，武文明，王嘉陵，等. 无气管切开的喉裂开116例疗效观察［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2010，24(3):115.

［2］游贵龙，孙炜，孙彦，等.喉癌手术切缘Bcl 2，Bax 及Bak 蛋白的表达［J］.青岛大学医学院学报，2005，41(1):40 －42.

［3］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京:人民卫生出版社，2000:36 －37.