腹腔镜在消化性溃疡穿孔修补术中的应用

刘双宁 苏天省 王红波

陕西凤翔县医院外一科 凤翔 721400

消化性溃疡穿孔是外科常见的急腹症，2008 －09—2012 －10，我院在严格把握手术适应症的前提下为30例胃十二指肠溃疡穿孔患者实施了腹腔镜修补术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例胃十二指肠溃疡穿孔患者，男18例，女12例;年龄26～65 岁，平均年龄45.5 岁;发病时间4～24 h，平均14 h。于夜间或饱餐后突感上腹部刀割样剧烈疼痛，腹膜炎体征轻重不等。结合溃疡病史、X 线检查、B 超检查及腹腔穿刺等确诊为消化性溃疡穿孔。术中证实穿孔位于胃小弯12例，胃窦前壁2例，十二指肠球部前壁16例，20例穿孔直径＜0.5 cm，8例直径0.5～1 cm，2例＞1 cm。29例均在腹腔镜下顺利修补，1例因术中快速冰冻切片病理诊断为胃癌而中转开腹行根治术。

1.2 方法 术前留置胃管、尿管，气管插管全麻，取卧位头高足低左倾位，于脐上缘切开1 cm 切口，穿刺建立CO2气腹，压力保持在12～14 mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)。刺入10 mm Trocar，置入30°观察镜。于右锁骨中线肋缘下5cm 处切开皮肤刺入5 mm Trocar，明确穿孔及部位，左侧选点同右侧或剑突下刺入10 mm Trocar。胃穿孔者行组织活检，有条件者行快速冰冻切片。吸除穿孔周围渗液，用3 －0 可吸收线顺穿孔处胃肠纵轴全层缝合2～3 针，穿孔较大及周围水肿严重者上提部分大网膜覆盖穿孔处，与胃十二指肠前壁浆膜层缝合固定，检查修补可靠，温生理盐水彻底冲洗腹腔，于小网膜孔置引流管从右侧穿刺孔处引出固定。术后抗溃疡治疗，幽门螺杆(Helicobacter pylori HP)检出阳性者，加抗HP 治疗。

2 结果

29例顺利完成腹腔镜修补，1例中转开腹;手术时间为80～100 min，平均90 min;术后次日可下床活动;术后无需使用镇痛剂;住院天数7～10 d，平均8.5 d;术后无并发症发生病例。

3 讨论

消化性溃疡穿孔是外科常见的急腹症，起病急、病情重、变化快、需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。近来溃疡穿孔的发生率呈上升趋势，发病年龄趋于高龄化［1］。随着新型H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂及抗HP 药物的使用提高了消化性溃疡的治愈率。除非胃癌、溃疡伴幽门不同程度梗阻、多次发生溃疡穿孔且本次发作时间短而腹腔污染轻微，患者彻底治疗要求强烈，急诊剖腹探查修补术仍是胃十二指肠溃疡穿孔尤其穿孔时间较长、腹腔严重污染患者的首选治疗方法［2］。随着微创外科的迅速发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术因具有患者创伤小、术后疼痛轻、住院时间短、切口美观等优点，更容易被患者接受［3］。但腹腔镜技术相对而言毕竟是新生事物，合并高危因素患者是否适合行腹腔镜手术仍无明确指南，且急诊手术无太多的术前检查及准备时间［4］。故采用腹腔镜修补需严格把握手术适应证，我们在选择病例时主要考虑以下几个方面:(1)无腹部手术史。(2)空腹穿孔24 h 以内，饱餐后穿孔8 h 以内，腹膜炎体征相对较轻，无中毒性休克。(3)年龄65 岁以下，无心脑肺重要并发症;合并高血压近期血压稳定在140/90 mm Hg 左右;合并糖尿病近期血糖控制在8 mmol/L 以下，尿酮体阴性。(4)电解质、凝血功能正常。手术效果表明腹腔镜不仅能达到腹腔探查的作用，而且具有患者创伤小、对腹腔干扰小、清理腹腔污染更彻底、术后并发症少等优点。并且CO2气腹在腹膜炎、脓毒血症等炎性环境下，不但可减轻全身炎症反应，而且可一过性抑制腹腔巨噬细胞及线粒体功能，利于减轻局部炎症反应、机体康复、保护机体的细胞免疫功能，维持内环境稳定，保证术后机体防御［5］。由于急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁［6］，镜下显露清楚，易操作，为腹腔镜修补术提供病理基础。但腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术对术者要求高，如何准确明确穿孔部位、做好缝合打结及彻底冲洗腹腔是手术的关键所在。根据自己术中的不断总结加之借鉴其他学者的经验，采用胃内注入少量空气观察气泡冒出的部位寻找脓苔少、穿孔小的病变，注重打结的方式大大提高了缝合的技术。镜下缝合后先打滑结再打方结，针缘可根据穿孔直径、周围组织水肿程度自行掌握，一般＞0.5 cm 较为安全，穿孔直径越大，周围组织水肿越重，针缘也应越大［7］。缝合后用大量温生理盐水利用腹腔镜开阔的视野不断调整体位使冲洗达到彻底性，先取头高脚低左倾15°位，按左膈下、左髂窝的顺序冲洗后再将体位改为头低脚高右倾15°位，按盆腔、右髂窝、右肝下、右肝上的顺序冲洗。小网膜孔放置引流管引流后未见胃十二指肠漏发生及腹盆腔脓肿形成。但也有学者认为因微创入路的限制，加之体位变动，术者无法象开腹手术那样可用手协助大幅度牵引肠管及有效暴露腹腔内较隐蔽部位，如膈下、盆腔、肠间隙等，一定程度上阻碍了冲洗的效果［8］。所以在冲洗过程中应根据术者的经验及患者胖瘦等因素不断摸索将脓液及消化液彻底清理干净可大大减少患者术后腹腔感染、肠粘连等并发症的发生。

结合患者术后恢复情况，我们认为腹腔镜修补胃十二指肠溃疡穿孔因其具有创伤小、对脏器干扰小、术后并发症少等优点，在严格把握手术适应症的前提下开展腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术是可行的。

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