经外周静脉置入中心静脉导管中段反折原因分析与对策

2014-03-31梁妙丽应秀华叶再挺

护理与康复 2014年5期

梁妙丽，应秀华，叶再挺

(丽水市人民医院，浙江丽水 323000)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripheral inserted central catheter,PICC)是指经外周静脉穿刺置管其头端位于上腔静脉。临床应用中易发生导管异位，多异位于右心房、颈内静脉、对侧锁骨下静脉等，多为导管头端异位[1-3]。PICC导管中段反折是指PICC导管非头端部分在血管内异常反折。PICC导管中段反折比较少见,临床研究也比较少。2008年5月至2013年1月，本院发生PICC导管中段反折5例，本文对5例患者的资料进行回顾性分析，分析导管中段反折的原因并提出对策，现报告如下。

1 临床资料

本组5例，男3例，女2例；年龄60～81岁，平均年龄76岁；均因肿瘤行PICC置管化疗。均选择BD 4 F PICC导管，充分评估血管后选择肘关节以下的贵要静脉置管，置管过程顺利，完全撤去导丝后予无菌敷贴固定。置管后常规胸部X线检查显示导管头端异位,即到放射科造影室调整导管，将数字减影血管造影(DSA)球管移至患者胸部，将导管退出约10～15 cm，在DSA直视下将导管缓缓送入，送管过程出现短暂阻力，考虑导管前端血管有静脉瓣或部分堵塞，反复调整手臂位置无效，将导管送入2～3 cm后不放松送管力量，送入后一段导管，送管5～6 cm后阻力消失，顺利送到“0”刻度，DSA显示导管头端仍在异位起点处，送入10～15 cm导管，而导管头端位置无变化，将DSA球管顺上肢静脉扫描，发现导管于穿刺点上方约10 cm处呈回形反折。运用人为手指压迫一侧血管缓慢送管的方法调整导管，均调整成功。

2 原因分析

2.1 与选择的静脉位置有关肘部静脉汇集头静脉、肘正中静脉与贵要静脉，头静脉行于外侧，贵要静脉行于内侧，肘正中静脉连于中间[4]。肘正中静脉随着血管的上行最终汇集到头静脉或贵要静脉。选择肘正中静脉以下部位的血管穿刺，导管上行时易经过肘正中静脉，当导管头端遇到阻力时，强行送管容易使导管在贵要静脉与肘正中静脉分叉处反折。本组5例均选择肘关节以下的贵要静脉置管。

2.2 与患者的静脉条件有关许多老年患者身体瘦弱，皮肤松弛，其静脉处于皮肤表层，血管细小，偏脆、硬、滑，再加上皮下脂肪不多，血管组织支持活动缺乏[5]，对血管的固定性差，导致导管在血管内活动度大，送管时容易在血管分叉处反折。本组均为老年患者。

2.3 与操作有关完全撤导丝复位时，由于导管无导丝支撑，硬度不够，因此变得柔软，送管时前端遇阻力后导致导管反折。

3 对策

3.1 合理选择穿刺点从本组案例分析，导管反折多位于血管分叉处，穿刺者在行静脉穿刺时应尽量选择上臂静脉为穿刺点，避免血管分叉处。

3.2 严格遵守PICC置管操作规程送管过程如遇阻力，切忌强行送管。送管时多由于导管前端有阻力，导致导管在局部反折，调整导管时应着重分析前端原因，在DSA严密观察导管头端前行情况下送管，以便及时调整。

3.3 送管时适当限制血管宽度判定导管反折起点处为血管分叉处，根据反折导管走向，用手指压迫该侧血管，迫使导管向贵要静脉主干行进，避免导管在该处反折。首先将反折导管拉直，一手大拇指与食指指尖垂直压下导管反折处血管边缘，以限制血管宽度，另一手缓慢送入导管，每次送入约0.5 cm，观察导管走向，一旦有反折迹象，随即根据导管反折点调整按压血管的手指位置，将导管向与导管反折点相反的方向旋转，以消除反折趋势，缓慢送入，避免强行送管。为避免导管进入颈内静脉，嘱患者将头转向穿刺侧手臂，压低下颌至肩膀。当导管全部送入后请放射科医生将球管移至患者胸部，查看导管是否已在上腔静脉。本组5例于肘上静脉反折者均用此法调整成功。

3.4 保留导丝置管结束后先保留导丝，待拍胸片确定导管尖端位置正确后再撤出导丝，以便导管异位或反折时，导管因为有了导丝而有一定的支撑力，可控性增加，便于调整导管，也不易使导管在局部反折。