颅脑损伤昏迷患者直接拔除气管套管后再次置管的原因分析与护理对策

李茹芳,吕佩娟,范 敏

(金华市中心医院，浙江金华 321000)

气管切开是抢救颅脑损伤昏迷患者的一项重要措施，但长期留置气管套管，可增加肺部感染的机会，还可出现气管内出血、气管狭窄、气管食管瘘、气管壁塌陷等并发症。研究表明，伤后2周内拔管者的肺部感染率明显低于2周后拔管者，因此颅脑损伤昏迷患者提倡早期气管切开、气管套管早期拔除，在条件允许的情况下可直接拔管而不必采取堵管[1-3]。2007年1月至2013年5月，本院对420例颅脑损伤昏迷气管切开患者未堵管直接拔除气管套管，其中28例再次置管，为降低或避免再次置管的发生，笔者对再次置管的资料进行原因分析并提出对策，现报告如下。

1 临床资料

本组28例，其中男11例，女17例；年龄13～81岁，平均42岁；脑干损伤12例，脑挫伤合并颅内血肿16例；开颅颅内血肿清除+去骨板减压手术17例，其中单侧7例、双侧10例。气管切开机械通气14～80 d，未堵管拔管后出现呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难，气道痰液不能有效排出，脉搏氧饱和度(SpO2)低于95%，立即行再次置管。

2 原因分析

2.1 拔管评估不准确 在条件允许的情况下直接拔除气管套管是安全有效的[2]。患者生命体征稳定、痰量减少、能自主有效地清理呼吸道，经综合评价咳嗽、吞咽情况可考虑拔管[1]。但是拔管指征无量化标准，较难掌握，容易造成把关不严。拔管指征中如痰量减少、能自主有效地清理呼吸道等都是护士凭借自身经验判断，没有统一标准，导致拔管评估不准确。本组2例由于评估咳嗽反射不准确，3例由于患者痰量多、咳嗽强但吞咽评估不准确直接拔管后致再次置管。

2.2 拔管时机选择不当 拔管时机选择不当，容易造成再次置管。昏迷患者需鼻饲供给营养及药物，胃排空差，此时如体位不当，加之护士给患者翻身拍背等，容易造成胃内物反流，误吸入气道，导致肺部感染加重；咳嗽乏力，无法有效清理呼吸道，造成再次置管；电解质异常，如严重低钠血症或高钠血症，基础疾病未控制，如癫痫、哮喘等情况下直接拔管，也会造成再次置管。本组均为昏迷患者，需要营养支持，其中2例胃排空差，回抽胃液残余50～100 ml，1例鼻饲后有少量反流；2例拔管时腹泻，解水样便每日3～5次，患者体力不支，咳嗽乏力，无法有效清理呼吸道；1例血钠130 mmol/L，表现为精神萎靡、嗜睡，咳嗽吞咽能力下降，也不能有效清理呼吸道；1例拔管当天癫痫发作，表现为癫痫大发作，患者意识不清，口吐白沫，四肢抽搐，呼吸深大，拔管后立即再次置管；1例拔管后哮喘发作，呼吸急促，鼻翼煽动，大汗淋漓，即予再次置管，保持气道通畅。

2.3 气管内肉芽组织增生 因长期带管、昏迷、咳嗽反射弱，需长期吸痰，吸痰动作粗暴、吸引压力大、吸引时间长等导致气管黏膜损伤；气管切开时用血管钳撑开，强行放入套管时容易使气管软骨、环韧带、气管黏膜破裂或撕裂，气管内易生长肉芽组织[4]；加上年龄大、机体抵抗力差，气管套管对气管壁的摩擦造成气管壁不同程度肉芽组织生长。拔除套管后肉芽组织失去套管的支撑而堵塞气道，造成患者气道不畅、窒息而再次置管。本组3例气管内肉芽组织增生，导致气道堵塞。

2.4 环状软骨塌陷 环状软骨塌陷造成气管狭窄，可能与患者个体差异、气管切开手术医生的手法等有关。个别患者气管切开时切开环状软骨后造成环状软骨塌陷或气管瘢痕形成，在气管套管未拔管时由于有套管的支撑患者未表现气道不畅，而套管拔除后气道失去套管的支撑塌陷或气道瘢痕收缩，表现为气道狭窄、异物感、吸气性呼吸困难而再次置管。本组2例直接拔管后发出犬鸣样咳鸣，呼吸费力，吸气性呼吸困难，立即重新消毒后血管钳撑开气管切开口，置入气管套管。

2.5 颈部短粗 颈部短粗患者气管切开时切口往往过低，患者头高位时气管屈曲欠通畅，造成吸气时呼吸困难，表现为烦躁、呼吸频率加快，直接拔管后易致再次置管。本组9例患者因颈部短粗，虽符合直接拔管指征，但还是再次置管。

2.6 套管留置时间过长 由于气管切开戴管时间过长，患者已经适应气管切开呼吸，气体无需经鼻咽而从气管套管直接入肺，呼吸道死腔减少，呼吸做功减少，患者表现呼吸省力，直接拔管后患者呼吸恢复至正常呼吸，增加呼吸道死腔，增加呼吸做功，患者感觉费力，一时不适应而再次置管。本组2例外院转入患者气管切开超过2个月，经积极处理后直接拔管，患者表现为躁动不安、呼吸浅促、时有出汗，血气分析动脉血氧分压(PaO2)及SpO2维持正常但患者不耐受而再次置管。

3 护理对策

3.1 量化拔管指征 建议临床工作者在大量实践的基础上量化拔管指征。本院改良的拔管指征为：患者意识清楚或意识重度障碍转为轻度障碍，脱机后自主呼吸稳定；体温正常或接近正常及痰液明显减少、稀薄2 d以上；吞咽反射存在，自主咳嗽反射恢复、有力；呼吸平稳(16～20次/min)，SpO295%～100%；胸片示无肺部感染，或肺部感染情况明显改善；留置气管套管时间不少于7 d。改良的拔管指征并未实现所有条件的量化，笔者认为应特别注意患者咳嗽有力但吞咽反射迟钝的情况，咳嗽与吞咽同等重要，缺一不可，拔管前认真评估，严格把关，患者吞咽困难或有呛咳时，虽然各项生命体征稳定，也应慎重拔管。本组2例因咳嗽评估不准患者再次置管后加强抗炎处理，3例吞咽评估不准患者经训练吞咽功能后再次评估拔管指征，符合条件后直接拔管。

3.2 掌握恰当的拔管时机 昏迷患者行胃肠内营养，易导致胃排空差、腹泻、电解质异常等，拔除气管套管时密切关注患者的并发症情况。胃排空差时给予胃肠动力药，适时鼻饲，同时加强基础护理，抬高床头45～55°，以促进胃肠蠕动，待胃排空正常、病情稳定后再拔管。患者腹泻时严密观察患者的水电解质平衡，注意及时补充电解质，同时服用抗菌群失调药物，待患者腹泻停止、水电解质平衡、咳嗽有力后再拔管。患者如出现癫痫发作、哮喘发作等应严格控制病情，稳定后再考虑拔管。

3.3 减少气管内肉芽组织生长 有学者认为肉芽组织过大，可在纤维支气管镜下行气管内肉芽肿切除术[5]，但由于此手术后气管内出血风险大，止血困难，可能导致窒息及相关性肺炎，因此需预防性减少气管内肉芽组织生长。气管切开操作动作轻柔，不可强行置管，可用血管钳缓慢扩张后再置入；根据患者的身高与体重选择合适的气管套管，过大不易置入，增加损伤，过小容易气道狭窄；昏迷患者气管插管后提倡早期切开，早期拔管，减少置管时间，减少并发症发生；加强护士的吸痰操作培训，避免吸痰动作粗暴。

3.4 及时发现环状软骨塌陷 环状软骨塌陷患者拔管后立即表现犬鸣样咳鸣，呼吸费力，吸气性呼吸困难，躁动不安，护士掌握上述症状，及时发现患者的病情变化，立即予以消毒后血管钳撑开重新置管。此类患者往往比较消瘦，营养不良，血红蛋白及白蛋白低，提倡先带管出院，增加患者的营养摄入，待营养情况改善后再伺机拔除；也可在全麻支撑喉镜下经鼻内镜检查和直视下镀生物膜钛记忆合金支架植入术治疗[6]。本组2例环状软骨塌陷患者再次置管后带管出院，其中1例1月后营养情况改善回院更换细管后10 d直接拔管，未再次置管，1例其他原因死亡。

3.5 准确置管 颈部短粗患者，尤其是女性患者，气管切开时，除在选取套管时注意避免过小、过短外，还应特别注意气管切开皮肤切口勿过低，可向上稍延长，以利显露；分离皮下组织时，尽量沿与气管垂直的方向进行，尽可能缩短窦道，分离宜靠上，勿偏下。如患者面颈部肿胀严重，气管切开困难，立即在气管插管全身麻醉的前提下再行气管切开术，避免在切开过程中出现意外。颈部粗短患者拔管后出现烦躁不安，呼吸急促，立即检查切口位置，再吸痰；如患者气管切开时间超过7～10 d，重新消毒扩张后置管，如气管切开时间小于1周，用血管钳撑开气管切开口，予吸氧吸痰，协助专科医生重新置管。本组9例颈部粗短再次置管患者，3例经过更换小号(7号或6号)金属套管后7～14 d直接拔管，6例直接拔管未再次置管。

3.6 小号套管过渡拔管 戴套管超过2个月的患者待病情稳定后先予更换小号金属套管,再行试闭管，24～48 h后，如患者呼吸平稳，体温正常，咳嗽咳痰少，可直接拔管。本组2例气管切开>2月患者，再次置管后经以上方法处理后直接拔管，未再次置管。

4 小 结

颅脑损伤昏迷患者气管切开置入套管后直接拔管致再次置管的原因为拔管评估不准确、拔管时机选择不当、气管内肉芽组织增生、环状软骨塌陷、颈部短粗及套管留置时间过长。护理对策为严格掌握直接拔管的指征；患者并发胃排空差、腹泻、电解质异常、癫痫、哮喘等情况，应暂缓拔管，待病情稳定后再直接拔管；遇肉芽组织增生、环状软骨塌陷、颈部短粗等患者直接拔管时需要引起注意，采用逐步更换细管法后直接拔管。

参考文献：

[1] 李茹芳.367例昏迷患者气管切开后早期拔管的护理[J].护理与康复,2006,5(2):126-127.

[2] 徐爱花.气管切开套管拔管前堵管的可行性分析[J].中国误诊学杂志,2012,12(12):2855.

[3] 卿勇,岑瑛,刘晓雪.吸入性损伤患者早期气管切开拔管时机及后期并发症分析[J].中华烧伤杂志,2006,27(2):133-134.

[4] 张伟红,兰金山,潘秋兰,等.一次性气管套管置入后呼吸困难的临床分析[J].实用医学杂志,2010,28(8):1460.

[5] Valdez TA,Desai U,Ruhl CM,et a1.Early laryngeal inhalation injury and its correlation with late sequelae[J].Laryngoscope,2006,116(2):283-287.

[6] 吴伟铭,叶涛.镍钛记忆合金在治疗喉气管狭窄中的临床应用[J].华夏医学,2007,20(1):104-105.