水化疗法在慢性肾功能不全患者行冠状动脉介入治疗中预防造影剂肾病的护理

王莉丽，叶筱红，阮筱珠

(丽水市中心医院，浙江丽水 323000)

造影剂肾病(contrast media induced nephropathy,CIN)是指排除其他损害肾功能的因素使用造影剂后新发生肾功能损害或者原有肾功能损害加重[1]。随着医学的发展，介入治疗过程中造影剂的使用越来越广泛，CIN的发生率也逐渐升高，已成为院内急性肾衰竭的第3位常见原因[2]。水化疗法即在应用某些药物的同时，给予补充大量液体，以减少该药物对机体的损害，被认为是预防CIN的金标准[3]。2012年1月至2013年7月，本院心血管内科对12例慢性肾功能不全患者行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)前后行水化疗法预防CIN，现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组12例，均符合慢性肾脏病诊断标准：肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)≥3个月，伴或不伴肾小球虑过率(GFR)下降，临床表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤(血、尿成分或影像学检查异常)；GFR<60 ml/(min·1.73m2)≥3个月，有或无肾脏损害证据。12例患者中男8例、女4例；年龄51～81岁，平均年龄(69.5±8.9)岁；合并高血压病12例、糖尿病3例，肾移植术后1例，合并高血压病、糖尿病、慢性心功能不全2例；行冠状动脉造影2例，经皮冠状动脉腔内成形术(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)植入支架1～3枚10例。本组均用碘克沙醇等渗造影剂，按公式计算最大推荐剂量(MRCD)=5 ml×体重(kg)/血肌酐(mg/dl)，并限制总量少于200 ml。

1.2 水化疗法 将等渗盐水加入等量5%葡萄糖溶液中，配制成0.45%低渗盐水用于静脉输注，一般输注速度1 ml/(kg·h )，PCI前6 h开始，持续滴注24 h。

1.3 结果 根据CIN诊断标准：使用造影剂后3 d内血清肌酐(SCr)升高≥25%[4，5]，或者绝对值升高>44.2 μmol/L[3，6]。本组12例患者均未发生CIN。

2 护 理

2.1 治疗前评估 介入治疗前对患者进行血、尿常规等检查，根据患者血、尿检验结果及其他相关辅助检查，对患者进行CIN危险性评估[7]。低危患者，无肾功能损害病史，SCr<120 μmol/L；高危患者，肾功能损害，SCr>120 μmol/L，估算肾小球虑过率(eGFR)<60 ml/min，肾功能损害伴糖尿病或者具有下列任何3项(年龄>70岁、糖尿病、前72 h中用过对比剂、充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、外周血管疾病、肾毒性药物、使用利尿剂特别是呋塞米、高血压病、高尿酸血症或高胆固醇血症、多发性骨髓瘤)。经评估，本组12例均属高危患者。

2.2 心理护理 护士向患者讲解介入治疗的目的、意义、介入治疗过程、治疗中和治疗后可能出现的并发症及注意事项；告知患者水化疗法可降低CIN的发生率，是目前唯一普遍认可的预防方法[8]；详细讲解水化疗法的目的、意义及整个过程患者需要注意的事项，取得患者及家属的理解和支持，以消除患者的紧张情绪，针对患者对水化疗法提出的各种疑问和顾虑给予详细的解答和解释，直至患者及家属完全理解和接受；向患者说明治疗后需要严密监测血压、尿量及留取血、尿标本，会一定程度影响休息，以获得患者理解，增强患者配合治疗与护理的依从性。

2.3 水化治疗的护理 PCI治疗前6 h给予0.45%盐水500 ml静脉滴注，并以1 ml/(kg·h )速度持续滴注24 h，24 h静脉补液量应根据心功能状态与治疗中造影剂用量而定[9]。治疗后补液1 000～1 500 ml，同时鼓励并督促患者大量饮水，使24 h饮水量在1 000～1 500 ml，告知患者每次饮水不宜过多过快，以不出现腹胀为宜，以增加尿量，促进造影剂排泄，从而减少造影剂肾脏损害的发生，同时严密观察患者进出量，准确记录尿量，以防止容量负荷过重引起急性心功能不全。本组12例患者造影剂使用量<200 ml，治疗后均给予低渗盐水静脉滴注，24 h静脉补液量1 000～1 500 ml，尿量2 400～3 600 ml，均未发生CIN。

2.4 严密观察病情变化

2.4.1 监测血压 血压的高低直接影响肾血流量，影响造影剂的排出，加之由于经历介入治疗，患者情绪紧张，可影响血压变化。护士密切监测血压，每半小时测量1次，连续4次，以后每小时1次，或根据用药及血压情况测量，发现异常及时报告医生；遵医嘱给钙通道拮抗剂口服降压，血压较高患者静脉输注硝酸甘油，注意输注速度缓慢，避免血压骤降，肾血流量灌注不足，尿量减少加重肾损害。本组1例治疗前血压142/88 mmHg，治疗后血压升高至192/100 mmHg，遵医嘱使用微泵输注硝酸甘油降压治疗，以0.3 μg/(kg·min)速度输注，每半小时测血压1次，根据血压变化调整输注速度，3 h后患者血压下降并维持在介入治疗前水平。

2.4.2 控制血糖 糖尿病微血管病变可促使CIN发生，尤其是并发肾功能不全的患者CIN发生率高达50%[3]。对糖尿病患者测血糖7次/d，即三餐前、三餐后及睡前血糖，根据血糖结果调整降糖药及胰岛素的给药剂量，使血糖控制在正常参考值范围内；使用二甲双胍患者治疗前48 h停药，以减少对肾功能的损害。本组1例合并糖尿病患者治疗后晚餐后2 h血糖14.3 mmol/L，遵医嘱予诺和灵R 4 U皮下注射，30 min后复测血糖结果为9.8 mmol/L。

2.4.3 监测尿量 肾功能不全患者，尿量观察尤为重要。护士教会患者及家属准确记录尿量，护士每2 h统计1次，对不能准确观察尿量的患者告之解小便后由护士观察记录尿量后再倒掉，各班做好交接；对排尿困难的患者及时给予诱导排尿，必要时遵医嘱导尿，以促进造影剂尽快排出；观察患者有无颜面部及双下肢水肿、乏力、尿少等急性肾功能衰竭症状。本组患者治疗后前4 h尿量>1 000 ml，每小时尿量75～125 ml；1例患者因穿刺在右侧股动脉，治疗后右下肢制动，导致排尿困难，给予导尿；1例肾移植术后患者，行PTCA+支架植入治疗，植入支架3枚，水化治疗48 h，每天尿量3 200～3 600 ml，血肌酐、尿素氮、尿常规均较治疗前无明显变化。

2.5 饮食指导 PCI治疗后24 h不进食高蛋白食物，予高热量、高维生素的半流质或软食，保证足够的热量和提供低水平的优质蛋白，以利于造影剂排泄。根据尿量、血糖、电解质、肾功能、心功能情况调整饮食，由营养科根据患者具体情况定制营养餐，并尽可能满足患者喜好；同时做好康复期患者的饮食宣教，限制膳食中蛋白质的摄入量，提高优质蛋白比例(至少达到总量的50%～70%)，可选择鱼、肉、蛋、奶、海鲜，并尽量均匀分配在三餐中，热量摄入每日30～35 kCal/kg，可进食土豆、白薯、山药、芋头、藕、南瓜等食物，维生素供给要充足，食盐3～5 g/d，饮食宜清淡，有水肿、少尿患者食盐2 g/d，补充钙剂，每天1 000～1 500 mg，同时选择食物品种以低磷、低钾、低嘌呤、低脂肪为宜；每日饮水量应为前1 d总尿量加500～700 ml。

3 小 结

CIN逐渐成为PCI的主要并发症之一，日益受到关注，发病机制不明，关键在于预防。慢性肾功能不全患者行PCI治疗后予水化疗法，治疗前对患者加强评估并做好心理疏导，水化治疗时注意药物剂量并保持患者液体平衡，水化治疗后密切监测血压、控制血糖、监测尿量及做好饮食指导，以减少CIN的发生。

参考文献：

[1] Murphy SW,Barrett BJ,Parfrey PS.Contrast nephropathy[J].J Am Soci Nephrol,2000,11(1):177-182.

[2] Soma VR,Cavusoglu E,Vidhun R,et al.Contrast-associated nephropathy[J].Heart Dis,2002,4(6):372-379.

[3] Mueller C,Buerkle G,Buettner HJ,et al.Prevention of contrast media-associated nephropathy[J].Arch Intem Med,2002,162(3):329-336.

[4] Baker CSR,Wragg A,Kmar S,et al.A rapid protocol for prevention of contrast-induced renal dysfunction of the rapid study[J].J Am Coll Cardio,2003,41(12):2114-2118.

[5] Kay I,Chow WH,Chan TM,et al.Acetylcysteine for prevention of acute deterioration of renal function following elective coronary angiography and intervention a randomized controlled trial[J].JAMA,2003,289(8):553-558.

[6] Rihal CS,Textor SC,Grill DE,et al.Incidence and prognostic importance of acute renal failure after percutaneous coronary intervene[J].Circulation,2002,105(9):2259-2264.

[7] Gleeson TG,Bulugahapitiya S.Contrast-induce nephropathy[J].AJR AmJ Roentgenol,2004，183:1673-1689.

[8] 洪亚君,宋剑平,鲁闻燕.冠状动脉介入术患者造影剂肾病的预防护理[J].护理与康复,2011,10(7):584-586.

[9] 李珍,江琳艳.冠状动脉介入治疗并发造影剂肾病的观察及护理[J].护理与康复,2008,7(6):422-423.