经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性分析

张玉 李蕊 田慧艳 吕丽华 周英杰

不孕症是常见的妇科疾病，而其中输卵管炎性阻塞是主要原因，约占不孕症的20%～30%［1］，因此评价输卵管通畅性对治疗不孕症十分必要。本研究采用声诺维(SonoVue)作为造影剂，对120例不孕患者行四维超声引导下输卵管造影术，评价四维超声造影对输卵管通畅性的临床应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年9月至2012年9月河北省计划生育科学技术研究院妇科门诊就诊的女性不孕患者120例，年龄21～35岁，平均年龄(27.12±2.3)岁;其中原发不孕39例、继发不孕81例;不孕时间1～11年，平均(3.5±2.7)年。所有患者均排除子宫结构、内分泌及男方精液异常，盆腔生殖器肿瘤和急性炎症等不孕原因，均于月经干净后4～8 d接受检查，其间无性生活。其中30例在造影后3个月内进行腹腔镜检查。

1.2 仪器与试剂 使用彩色多普勒超声诊断仪(荷兰飞利浦公司生产，型号:Philips IU 22)，探头频率选择2.0～5.0 MHz。超声造影剂采用BRACCO公司的声诺维(SonoVue)造影剂，每瓶加入5 ml 0.9%氯化钠溶液稀释后振荡混匀备用，造影时取出2 ml备用的造影剂稀释液，并与18 ml 0.9%氯化钠溶液混合经导管缓慢注入宫腔。

1.3 超声造影方法 患者取膀胱截石位，膀胱适度充盈，常规消毒铺巾。将12号Foley导尿管送入宫腔，向气囊内注入1～2 ml 0.9%氯化钠溶液，调整气囊位置堵塞宫颈内口。造影前医生应观察子宫大小、形态、位置及盆腔情况，选择最佳观察宫角及输卵管位置切面。以三维预扫描进行空间定位，并启动contrast条件和4D模式，将备好的造影剂缓慢匀速注入宫腔，在造影过程中观察宫腔及双侧输卵管近端、峡部显影情况，然后沿输卵管造影剂走行，观察双侧输卵管远端及伞部，并观察造影剂在输卵管内充盈、走行，同时记录患者有无疼痛，过敏等不良反应。

1.4 输卵管通畅性评判标准［2］在四维超声模式下观察输卵管通畅性评判标准:(1)输卵管通畅:推注造影剂时无明显阻力，无返流，患者无明显不适;宫腔光整输卵管全程显影，走行自然柔顺，管径光整，造影剂到达伞端，并自伞端呈放射状或片状溢入盆腔，卵巢周边可见造影剂环绕，盆腔造影剂弥散较均匀。(2)输卵管通而不畅:推注造影剂时有阻力，有少量返流，患者有轻度下腹部不适;宫 腔内造影剂流动缓慢，输卵管显影不连续，走行明显纡曲或反折，伞端见少量造影剂溢出，卵巢周围见造影剂回声，盆腔内见少量造影剂弥散。(3)输卵管阻塞:推注造影剂时阻力较大，返流明显，患者有较明显的下腹部疼痛不适;宫腔形态饱满，输卵管全程不显影或仅某段显影，管壁不光整，输卵管伞端无造影剂溢出，卵巢周围无造影剂强回声。

1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四维超声检查输卵管通畅性结果120例患者，其中2例单角子宫，7例单侧输卵管切除，共计231条输卵管。超声造影显示输卵管通畅89条占38.5%，输卵管通而不畅103条占44.6%，输卵管阻塞39条占16.9%。四维超声判断输卵管走行结果:超声造影显示输卵管走行自然163条，输卵管走行扭曲68条。见表1、2。

表1 患者231条输卵管通畅性情况n=120

表2 患者231条输卵管走行情况n=120

2.2 四维超声与腹腔镜下通染液检查结果比较 以腹腔镜结果为标准，经阴道四维超声评价输卵管通畅性的敏感性为87.5%，特异性为86.9%，阳性预测值为84.0%，阴性预测值87.0%，诊断符合率为83.3%。比较四维超声与腔镜下输卵管通染液术结果，两种方法差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 四维超声与腹腔镜下通染液检查结果比较 条

2.3 不良反应120例患者中感觉无明显疼痛20例，感觉轻度疼痛78例，感觉中度疼痛15例，可能是由于扩张宫腔引起的，但无血管迷走神经反应，7例患者感觉重度疼痛，有血管迷走神经反应，表现为恶心、胃部不适、呕吐、低血压等。

3 讨论

随着不孕症患者的增加，而其中输卵管炎性阻塞是主要原因，因此及时有效地评价输卵管通畅性是临床诊治的关键之一。目前，临床诊断输卵管通畅性的方法有多种，如X线碘剂子宫输卵管造影，经阴道子宫输卵管超声造影，子宫输卵管通液及腹腔镜通染液等［3，4］，其中X线碘剂子宫输卵管造影对人有放射性，存在危害;子宫输卵管通液的诊断结果主观性大，且准确性差;腹腔镜下通染液检查是目前评价输卵管通畅性的金标准，可以直观地诊断输卵管是否通畅，又可以用于治疗，但费用昂贵，限制了临床应用［5-8］;经阴道子宫输卵管超声造影具有无创，安全有效，准确，重复性好等优点，在临床已广泛应用于输卵管通畅性的检查。

目前用于临床上评价输卵管通畅性的经阴道子宫输卵管超声造影主要是二维和三维超声造影，随着科技仪器的发展，实时直观的四维超声造影也已经用于妇产科［9］。二维超声造影能观察输卵管形状，但不能显示完整的输卵管，假阳性率较高，检查时需要依赖观察者，因此需要一位熟练的有经验的超声医生;三维超声立体直观地显示输卵管形态走行，但观察的范围较窄，输卵管内部不能显示，对于输卵管黏膜病变以及盆腔粘连情况易出现假阳性;而四维超声造影，是目前超声造影中最先进的，它是在三维超声图像基础上加上时间维度参数，能实时获取三维图像，用于子宫输卵管造影，能实时观察造影剂自导管进入宫腔及输卵管中的走行，准确评价输卵管通畅性［8，10］。

本研究从选取的120例患者(231条输卵管)中，经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性，我们可以看出显影剂造影图像清晰可靠，能实时动态观察输卵管的走行及通畅性，同时选取了30例患者(60条输卵管)与评价输卵管通畅性的金标准(腹腔镜下通染液检查)相比较，以腹腔镜结果为标准，经阴道四维超声评价输卵管通畅性的敏感性为87.5%，特异性为86.9%，阳性预测值为84.0%，阴性预测值87.0%，及诊断符合率为83.3%，符合率较高，两种方法比较差异无统计学意义(P＞0.05)，说明经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性是一种有效准确方法。同时我们观察了术中的不良反应情况，主要的不良反应是疼痛和血管迷走神经反应。本研究的120例患者中多数(98例)能较好地耐受造影检查时的疼痛。显著疼痛和发生血管迷走神经反应的22例患者大多数为输卵管阻塞的患者。

综上所述，经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管通畅性，准确性高，不良反应小，发生率低，操作简单，是一种安全有效的评估输卵管通畅性方法，值得临床广泛使用。

1 程琦，王文娜，王莎莎，等.经阴道子宫输卵管三维超声造影评价输卵管通畅性的应用研究.中华临床医师杂志，2012，19:6086-6088.

2 程琦，王莎莎，朱贤胜，等.经阴道子宫输卵管四维超声造影评估输卵管的通畅性.中国医学影像技术，2013，18:455-458.

3 马春燕.应用SonoVue经阴道实时三维子宫输卵管声学造影评价输卵管通畅性的研究.中南大学，2012.

4 Danielle E，Caterina E，Alan J，et al.Can hysterosalpingo-contrast sonography replace hysterosalpingography in confirming tubal blockage after hysteroscopic sterilization and in the evaluation of the uterus and tubes in infertile patients.Americ J Obstetr Gynecol，2011，204:79.e1-79.e5.

5 张迎，程琦，王泓，等.经阴道二维超声和三维子宫输卵管超声造影评价输卵管通畅性的对比研究.临床超声医学杂志，2012，18:440-443.

6 Limor H，Igal W.Hysterosalpingo contrast sonography for the evaluation of the tubal factor in infertility investigation:review of literature.Reviews in Gynaecolog Pract，2003，3:171-176.

7 Demetra S，Iuliana B，Lucian B，et al.Comparison of the pain experienced by infertile women undergoing hysterosal-pingo contrast sonography or radiographic hysterosalpingography.Internat J Gynecol Obstetr，2010，111:256-259.

8 易斐，曾南萍，朱宏玲，等.SonoVue经阴道彩超子宫输卵管造影评价输卵管通畅性.江西医药，2012，37:629-631.

9 Kupesic S，Plavsic BM.Plavsic.2D and 3D hysterosalpingo-contrastsonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2007，133:64-69.

10 Lovsin B，Tomazevic T.Hysterosalpingo-contrast sonography for infertility investigation.Int J Gynecol Obstet，2010，108:70-71.