胫骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变临床分析

赵西智 霍丙胜 魏素霞 吴园 吴文娟 张泽坤

在以往的文献及论著中，骨关节肿瘤多以疾病为实体单位去叙述及分析，很少以部位为单位去分析该部位骨肿瘤的发病情况及其影像特点。某一肿瘤位于哪块骨骼也多不提及该骨的具体部位(如近端、骨干还是远端)。发生在胫骨远端的骨肿瘤都有哪些，那些肿瘤好发，不同的肿瘤发生在胫骨远端，各自的具体部位是否有些不同，某一肿瘤在胫骨远端是否有与其他部位不同的影像特点，这在以往文献中尚未涉及。国内的大宗骨肿瘤及肿瘤样病变统计资料中，王瑧等［1］的统计较为详实，发生在胫骨远端的有68例。作者单位统计的骨肿瘤及肿瘤样病变资料中有101例胫骨远端病变。对其进行综合分析，以期对该部位骨肿瘤及肿瘤样病变的影像诊断有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集1966至2012年故城县医院收治的4 172例骨肿瘤及肿瘤样病变，发生在胫骨远端的有101例，占2.42%。王臻等［1］统计的2 982例骨肿瘤及肿瘤样病变中，发生在胫骨远端的有68例。2组病例相加，共计169例。

1.2 方法 分析胫骨远端骨肿瘤的病种及发病比率，常见肿瘤的部位特点及相应的影像学表现。

2 结果

2.1 病种及发病比率7 154例骨肿瘤及肿瘤样病变中，胫骨远端占169例，发病率为2.36%。其中良性65.68%(111例)、恶性10.06%(17例)、肿瘤样病变24.26%(41例)。其中骨软骨瘤(64例，占37.86%)、骨巨细胞瘤(23例，占13.61%)、骨肉瘤(12例，占7.10%)、骨囊肿(11例，占6.51%)、非骨化性纤维瘤(包括纤维皮质缺损，共11例，占6.51%)、动脉瘤样骨囊肿(8例，占4.73%)，软骨瘤(7例，占4.14%)，前七位病种所占比率累计达80.47%。软骨黏液样纤维瘤、软骨肉瘤和骨纤维结构不良各4例。软骨母细胞瘤、纤维瘤、腱鞘巨细胞瘤和嗜酸性肉芽肿各3例。骨样骨瘤2例。骨瘤、良性纤维组织细胞瘤、骨化性纤维瘤、骨母细胞瘤、促结缔组织增生性纤维瘤、恶性纤维组织细胞瘤和黄色瘤各1例。

2.2 部位特征 发病比率较高的前7位胫骨远端肿瘤的部位特点。见表1。

表1 胫骨远端常见肿瘤的部位特征

2.3 影像表现 主要介绍发病比率较高的前7位病种的影像表现。

2.3.1 骨软骨瘤:主要特点为干骺端有蒂或无蒂的骨性突起，有骨膜、皮质及与邻近骨相通的髓腔，肿瘤多偏向后外侧，垂直或背离踝关节生长，可引起邻近腓骨的压迫吸收。肿瘤表面是软骨帽，CT、MRI可显示。

2.3.2 骨巨细胞瘤:主要特点为发生于成人的邻近关节面的膨胀性骨质破坏，呈中心性或偏心性，无骨质增生硬化，极少有骨膜反应，具有侵袭性，在骨皮质较薄的部位容易穿破骨皮质向周围软组织侵犯形成肿块。CT值20～70 Hu，增强后肿瘤组织明显强化，CT值可上升50 Hu。正位片示右胫骨无端多房性骨质破坏，程度膨胀，皮质变薄;CT横断面可见多个短细骨嵴，密度较均匀，未见钙化及骨膜反应，矢状面重建显示皮质有部分断裂，但未见明显软组织肿块;MRI显示病灶信号不均匀。见图1。

图1 胫骨远端骨巨细胞瘤

2.3.3 骨肉瘤:主要特点为边界不清的侵蚀性破坏，存在肿瘤骨和骨膜反应，经常伴有骨皮质破坏和软组织肿块。见图2。

图2 胫骨远端骨肉瘤

2.3.4 骨囊肿:单囊或多囊状，长轴与骨的长轴一致。密度较低，边缘光滑，可有菲薄的硬化边。相邻骨皮质多轻度膨胀变薄，可合并病理骨折。CT值为15～20 Hu。MRI上为均匀的液体信号。

2.3.5 非骨化性纤维瘤与骨纤维皮质缺损:骨纤维皮质缺损表现为干骺端与骨干长轴一致的椭圆形皮质缺损，边缘环以细的硬化线。腓骨化性纤维瘤多偏心性生长，呈多房分叶状透亮区，长轴与骨干一致，髓腔缘有较厚的硬化层，外壁较薄，并稍膨胀、外突。MRI的TIWI多以类似肌肉的低信号为主，T2WI为低、高或混杂信号。

2.3.6 动脉瘤样骨囊肿:主要特点为干骺端偏心的膨胀性破坏，边界清楚，边缘光滑，尽管皮质有时很薄但完整。CT上病灶密度不均匀，CT值20～78 Hu不等。病灶内多有粗细不均的分隔或骨嵴，有时CT或MRI可见到液-液平面。X线片示左胫骨远端偏心膨胀性骨质破坏，内见分隔影，皮质变薄，未见明显断裂，周围未狗崽子明显软组织肿胀，MRI显示病灶内信号不均匀，周围可见较大的软组织肿块。见图3。

2.3.7 软骨瘤:病变呈单房或多房透亮区，周围骨皮质膨胀变薄，内缘不平或呈多弧状，边界清晰，内可有环状或不规则形的钙化。钙化是诊断主要依据。

3 讨论

胫骨远端骨肿瘤并非少见，文献报道有20余种［2-7］。作者统计其发病率为2.36%。良性居多，发病比率较高的前七位病种依次为:骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、骨囊肿、非骨化性纤维瘤(包括纤维皮质缺损)、动脉瘤样骨囊肿，软骨瘤，累计达80.47%。作者对Mario.Campanacci编著的著作《骨关节肿瘤》［8］进行统计，共报道7 974例骨肿瘤及肿瘤样病变，发生在胫骨远端的有257例，发病率为3.2%。其中良性占59.9%(154例)，恶性占17.9%(46例)、肿瘤样病变占22.2%(57例)。前7位病种依次为组织细胞纤维瘤、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨内腱鞘囊肿、动脉瘤样骨囊肿、骨肉瘤、骨样骨瘤，累及达84.44%。两者的发病率略有差异，常见病种发病比率的高低顺序有些差异，但均以良性居多。作者考虑除了地域及种族的不同外，病例数相对较少是重要原因。但是骨软骨瘤、骨巨细胞瘤、骨肉瘤、动脉瘤样骨囊肿均在胫骨远端骨肿瘤及肿瘤样病变的好发之列。

图3 胫骨远端动脉瘤样骨囊肿

骨软骨瘤是胫骨远端最常见的良性骨肿瘤，多位于干骺端且偏外后方，多呈宽基底的骨性突起，容易诊断。如出现软骨帽增厚、破坏、非均一性或钙化团块从软骨帽向外膨出时，要想到恶变的可能。

骨巨细胞瘤为骨端的偏心或中心性膨胀性骨质破坏，与发生于骨端的偏心的动脉瘤样骨囊肿有时不易区分。两者均可边界清楚，有膨胀，病灶内有骨嵴或房隔。但骨巨细胞瘤发病年龄多在20～40岁，多位于骨端，骨质破坏后常可见到软组织肿块;而动脉瘤样骨囊肿发病年龄多小于20岁［9］，多位于干骺端，软组织肿块罕见。在CT及MRI上，骨巨细胞瘤多为实性成分，而后者多为囊性成分;虽然两者均可见液平，但后者更多见。如年龄较大患者患动脉瘤样骨囊肿时，要想到并发其他原发肿瘤如骨巨细胞瘤、成软骨细胞瘤等可能。位于此部位的血管瘤呈囊状改变时平片表现有时也与前两者相似，病灶边缘硬化，骨皮质变薄或增厚，少数病变可突破骨皮质进入软组织，出现骨膜反应，有时软组织内可见斑点状圆形钙化影，MRI上可见到迂曲的小血管影有助于诊断。

骨肉瘤是胫骨远端最常见的原发恶性肿瘤，影像表现上有恶性肿瘤征象，如侵蚀性、溶骨性破坏，边界不清楚，周围有软组织肿块，若出现肿瘤骨及骨膜反应时，诊断比较容易。其次发生于胫骨远端恶性肿瘤为软骨肉瘤，一部分为继发于骨软骨瘤的恶变，与骨肉瘤容易区分;原发的软骨肉瘤病灶内多见瘤软骨的钙化，与骨肉瘤的肿瘤骨不同。

骨囊肿多位于干骺端，偏向骨干，病灶长轴与骨长轴一致，边界清楚，其内密度均匀，CT及MRI液性成分有助于诊断，除非有病理骨折，一般无骨膜反应。注意与嗜酸性肉芽肿及囊型骨纤维结构不良区分，嗜酸性肉芽肿病变多累及干骺端或骨干，自骨髓腔开始呈卵圆形骨质破坏，骨皮质受侵变薄，边缘清楚，可轻度硬化，常有层状骨膜新生骨，大多超越骨破坏的范围。囊型骨纤维结构不良多呈磨玻璃状，呈单囊或多囊状，常有硬化缘或病灶内斑点状骨化、钙化影，范围较大。

非骨化性纤维瘤及骨纤维皮质缺损部位及影像表现均较典型，容易诊断。软骨瘤多位于干骺端，有膨胀，其内出现钙化有助于诊断。应注意与邻关节囊肿区分，后者多位于邻近关节的软骨下骨，X线表现呈圆形、类圆形或分叶状低密度区，密度较均匀，无膨胀，有厚薄不一的高密度硬化环围绕。CT重建像有时可见与关节腔相通的裂缝。其他病种发病比率相对较少，不再详细介绍其影像表现。临床遇到胫骨远端骨肿瘤样改变时，我们可以根据其影像表现，结合其部位特点，大致按病种的发病比率的高低顺序去依次排除及鉴别诊断，尽量做出正确的诊断。本组发生于胫骨远端的各种肿瘤的病例数相对较少，其发病比率的高低顺序及其影像特点也许还没有代表性。后期研究需要收集更多的病例来逐步完善。

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4 王正义主编.足踝外科学.第1版.北京:人民卫生出版社，2006.363-380.

5 孙中洋，石宏，刘传法，等.左胫骨高度膨胀的软骨粘液样纤维瘤一例报告.中华骨科杂志，1997，17:587.

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7 陈燕，梁东台，扈文海，等.颌外牙骨质样瘤.中华骨科杂志，1999，19:161-163.

8 Mario.Campanacci原著.张湘生，张庆译，孙材江，等校.骨与软组织肿瘤.第1版.长沙:湖北科学技术出版社，1999.

9 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology，2005，60:308-332.