术前血清CA19-9水平对肝门部胆管癌可切除性的评价

李靖华 张涛 杨季红 商琰红 王槐志 张爱民 程树杰

胆管癌可发生于自壶腹部至外周肝内胆管的任何部位，但以高位胆管为肿瘤高发部位，此部位的胆管癌称为肝门部胆管癌，对于此类肿瘤常见的手术方式为胆管癌根治术并肝脏部分切除，完整切除肿瘤并保证切缘阴性是此类患者术后长期存活的唯一有效治疗手段，但由于肿瘤位置特殊，周围解剖结构复杂、多变，故而最终获得切缘阴性的根治性手术难度很大。血液CA19-9水平的升高也会因良性梗阻性黄疸或胆管炎引起，有研究显示，当血清CA19-9＞100 U/ml时诊断胆管癌的敏感性为53%。但笔者目前尚未见关于术前血清CA19-9水平对HC根治性切除术的评价相关性报道。本研究以肝门部胆管癌患者为研究对象，分析术前血清CA19-9对肝门部胆管癌根治术可切除性判断最有价值水平，并探讨肝门部胆管癌根治术预后的影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2014年1月于河北大学附属医院普外科及第三军医大学西南医院肝胆外科住院患者，行手术治疗并经术后病理证实并术后随访1年的肝门部胆管癌35例，其中男22例，女13例;年龄55～67岁，平均年龄(59±7)岁。患者术前均未行新辅助化疗。见表1。

表1 35例肝门部胆管癌患者的临床特征 例

1.2 方法 所有患者于入院后第2天抽取空腹外周静脉血。应用全自动生化分析仪检测肝功能指标。肝功能指标包括总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、间接胆红素(IB)、总胆汁酸、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、谷氨酰转移酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)。CA19-9、CA125、癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)等肿瘤标志物采用双抗体夹心电化学发光免疫法，应用全自动电化学发光分析仪(Cobas601，罗氏公司)检测。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0统计软件，生存曲线的差异用log-rank法检测，将P值＜0.05的变量进行Cox回顾分析，最后进入模型的变量即是影响HC预后的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有35例患者无围手术期死亡，总体1年生存率为69.8%。术前血清CA19-9水平与术后病理分期呈显著性正相关。有淋巴结转移患者的CA19-9平均水平显著高于无淋巴结转移的患者其CA19-9平均水平低于(176.7 VS 56.7 U/ml，P=0.028)，肿瘤直径≤3 cm的患者其CA19-9平均水平也低于肿瘤直径＞3 cm患者的CA19-9平均水平(68 VS 198.2 U/ml，P=0.036)。

为了确定判断预后最有价值的CA19-9水平，我们在单因素模型中应用分段划分的方法进行分析，虽然从100～600 U/ml划分都有统计学意义，但在200 U/ml划分时，所得出的P值最小(P=0.000)，因而更具有判定价值。术前血清CA19-9水平≤200 U/ml的肝门部胆管癌患者要比CA19-9水平 ＞200 U/ml的患者手术可切除性更好(P=0.0001)。见表2。

表2 CA19-9水平与肿瘤可切除性关系

3 讨论

胆管癌由于早期诊断困难和治疗效果很差，对其早期诊断肿瘤标志物的研究已引起了人们的关注。血清CA19-9作为诊断胆管癌的有效肿瘤标志物国内外学者对其研究较为广泛，但对胆汁CA19-9在胆道系统良、恶性疾病鉴别诊断价值说法不一［1-3］。有研究报道CA19-9水平与疾病负荷相关［4］，Lai等［5］研究了术前CA19-9水平与胰腺癌病理分期的相关性，其结果提示，对于那些低CA19-9水平且影像学表现提示可以切除的胰腺癌患者，行腹腔检查是否存在转移病灶的意义较小。本研究证实术前血清CA19-9水平高低与肝门部胆管癌术后病理分期一致，所以术前高水平的CA19-9可能提示更多肿瘤体积较大，手术切除的难度大。

到目前为止，对于CA19-9是否能够预测胆管癌患者的预后仍难以确定，之前一些研究由于在单因素分析中选用不同的CA19-9水平截点来判断其与预后的相关性，故而得出截然相反的结论。然而，目前仍没有关于判断胆管癌患者术前可切除性的最有价值CA19-9的研究，因此，本研究的意义在于术前通过检测CA19-9并结合影像学检查能够完整的评估肿瘤的可根治性。我们认为低水平的CA19-9不仅与低病理分期相关，也可以提示能够进行根治性的肝门部胆管癌手术，更是预示较为良好的预后。本研究发现CA19-9水平低于200 U/ml的患者R0切除率为90.78%，而高于200 U/ml的患者R0切除率为19.8%。本研究结果显示术前血清CA19-9水平，肿瘤分化程度，淋巴结转移，肝动脉是否受侵犯是肝门部胆管癌病人的独立预后因素，此外我们还确认了术前CA19-9水平能预测肿瘤肿瘤的可切除性，对判断预后最有价值的CA19-9水平是200 U/ml，联合术前CA19-9水平及精准的影像学评估可以帮助对患者进行术前综合性分期，决定是否行腹腔探查并推断患者的预后。综合分析后认为与肝门部胆管癌预后有影响的因素报:肿瘤分化程度，淋巴结转移，术前肝功水平，切缘及CA19-9。

CA19-9对胆道系统恶性肿瘤患者手术可切除性评估具有重要意义。有研究证明:胰腺癌不可切除患者(221例)与可切除患者(126例)比较，术前CA19-9水平有显著差别，大部分患者在行根治性切除术后CA19-9水平可降至正常［6］。有研究表明胆管癌患者术前血清CA19-9水平越高，肿瘤切除率越低，而且预后越差［7］。有文献评价了血清CA19-9与胰腺癌肿瘤直径、TNM分期以及可切除性之间的关系［8］。肿瘤直径越大，血清CA19-9浓度越高。血清CA19-9水平可伴随胰腺癌浸润的严重程度加重而升高，在Ⅳ期远处转移时升高显著。血清CA19-9＞1 000 kU/L时胰腺癌患者肿瘤可切除性明显降低。胰腺癌患者术前CA19-9水平越高，其伴有远处转移及不良预后的可能性越大，血清中表达水平明显升高常提示患者存在隐匿的或显著的肿瘤转移迹象［8］。Cho等［6］研究发现:胆管癌患者术前血清CA19-9水平对评估肿瘤的浸润程度、血管和神经的侵犯及淋巴转移等情况有重要意义。因而我们认为CA19-9对预测肿瘤可切除性、判断预后和监测复发有重要价值。

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