右美托咪啶用于肥胖患者清醒插管时以不同体重标准给药的效果探讨

马文泽 王春平 宋铁鹰 刘卫静

阻塞性呼吸睡眠暂停综合征是临床常见的一种疾病，大多数患者体型肥胖，合并心肺疾病。此类患者一般采用清醒插管，而清醒插管往往引起交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，引起MAP升高，HR增快。右美托咪啶是一种高效、高选择α2肾上腺素能受体激动剂，为咪唑类衍生物，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用［1］，且无明显呼吸抑制作用，为清醒气管插管提供了有利条件。但肥胖患者右美托咪啶用什么体质量标准给药尚无报道。本研究探讨了肥胖患者右美托咪啶去脂体重与总体重给药时的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年9月至2013年9月河北省石家庄市第一医院择期全麻的肥胖患者60例，体重指数(BMI)＞30 kg/m2，年龄40～70岁，性别不限，年龄40～70岁，平均(58±4.7)岁，美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅰ～Ⅱ级，对麻醉药物过敏、长期使用阿片类药物镇痛、患有精神系统疾病的患者排除研究。随机将患者分为3组，每组20例，A组表面麻醉+咪达唑仑0.05 mg/kg组，B组表面麻醉+右美托咪啶按总体质量(TBW)给药1 μg/kg组，C组表面麻醉+右美托咪啶按去脂体质量(LBW)给药1 μg/kg组。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前常规禁食禁饮，麻醉前30 min肌内注射阿托品0.5 mg，减少呼吸道分泌物。患者入室后建立静脉通道，常规监测无创血压、心电图、血氧饱和度。3组均用0.3%麻黄碱滴鼻，1%丁卡因行鼻腔、咽喉及气管黏膜表面麻醉。充分表麻后，A组予咪达唑仑0.05 mg/kg，B组按总体质量以1 μg/kg泵入右美托咪啶10 min，C组按去脂体质量以1 μg/kg泵入右美托咪啶10 min，药物输注完毕3 min后进行插管，确定导管进入气管后固定，开始常规麻醉诱导。

1.2.2 公式:去脂体质量计算公式janmahasatian公式［2］FFM(男)=(9.27×103×总体质量)/(6.68×103+216×BMI):FFM(女)=(9.27×103×总体重)/(8.78×103+244×BMI):BMI=总体质量(kg)/身高(m)2

1.3 观察指标

1.3.1 记录3组给药前(T0)、给药10 min后(T1)、气管导管插入鼻腔即刻(T2)、气管导管越过声门插入气管(T3)的MAP、HR、SpO2;插管前及插管过程中不良事件发生情况。

1.3.2 采用Ramsay评分观察T0、T1时点的镇静评分Ramsay评分标准如下:1分，焦虑和(或)躁动不安;2分，无睡意，平静合作;3分，欲睡、对指令有反应;4分，嗜睡、对呼唤有反应;5分，入睡、大声呼唤有反应;6分，熟睡、大声呼唤摇肩有反应。

1.3.3 插管前及插管过程中不良事件发生情况:记录各组在诱导给药过程中舌后坠呼吸抑制、心动过缓(HR＜60次/min)、低血压(平均动脉压≤60 mm Hg或比基础值降低30%以上)、插管过程中呛咳、肢体动、呛咳等不良事件的发生情况。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件，计量资料以±s表示，分别采用重复测量的方差分析、组间比较采用q检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标 经重复测量设计资料的方差分析显示，3组在T1时点的HR、MAP均降低(P＜0.05)，A组T2、T3时点的HR、MAP高于T0、T1时点(P＜0.05)，B组、C组T2、T3时点的HR、MAP高于T1时点(P＜0.05)，B组、C组T2、T3时点的HR、MAP与T0时点差异无统计学意义;B组、C组在入室后的各时点HR、MAP低于A组(P＜0.05)，B组在入室后的各时点HR、MAP高于C组(P＜0.05);3时点SpO2差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组血流动力学变化n=20，±s

表1 3组血流动力学变化n=20，±s

注:与T0时比较，*P＜0.05;与T1时比较，#P＜0.05;与A组比较，△P＜0.05;与B组比较，☆P＜0.05

指标 组别T0T1T2T3 A组80±774±8*87±9*#88±10*#HR(次/min)B组82±967±9＊△75±8#△76±9△☆C组79±670±10#△☆82±10#△☆83±9#△☆MAP(mmHg)A组107±999±8*112±10#115±8*#B组109±1086±8＊△93±11*#△96±10*#△C组107±1093±9＊△☆98±8*#△☆100±10#△☆SpO2 96±498±398±398±2 A组96±396±397±297±4 B组97±299±498±398±1 C组

2.2 T0、T1时点的镇静评分T0时点各组间镇静评分差异无统计学意义(P＞0.05)，T1时点A组镇静评分显著低于B、C组(P＜0.05)，而见B、C组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 T0、T1时点的镇静评分n=20，分，±s

表2 T0、T1时点的镇静评分n=20，分，±s

注:与A组比较，*P＜0.05

镇静评分T0T1 A组1.9±0.72.8±0.5 B组1.8±0.74.5±0.7*C组2.0±0.64.0±0.9*

2.3 输注药物时及插管过程中的不良反应 插管前B组输注过程中发生心动过缓3例，低血压1例，不良反应总发生率为20%(4/20);C组输注过程中发生心动过缓1例，低血压1例，不良反应总发生率为10%(2/20)，B组不良反应发生率高于C组，但差异无统计学意义(P＞0.05)，可能与患者例数少有关。插管时A组发生呛咳6例，躁动7例，不良反应总发生率为65%(13/20)，B组发生呛咳1例，躁动2例，不良反应总发生率为15%(3/20)，C组发生呛咳2例，躁动2例，不良反应总发生率为20%(4/20)，插管时A组呛咳、躁动的不良反应高于B组、C组(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患者输注药物及插管时的不良反应n=20，例(%)

3 讨论

清醒经鼻盲探气管插管常会引起强烈的应激性插管反应，如:恶心、呛咳、躁动，以及血压升高、心率加快、心律失常等心血管反应，还有应激激素的分泌显著增加。近年来有大量研究表明右美托咪啶可以为清醒插管的患者提供良好的镇痛和镇静［1］，但在肥胖患者的研究甚少。

肥胖会引起机体一系列的病理生理改变，相关生理上的改变可影响大多数药物的药代动力学特性，并显著影响药物在体内的表观分布容积［3］，然而药品说明书上面标注的用药剂量往往是以总体重为标准的，当用于病态肥胖患者则导致药物过量。

关于肥胖患者以什么标准给药现在的研究已有很多。除了总体质量外，还有去脂体重(lean body weight，LBW)［4］理想体质量(idea body weight，IBM)及体表面积(body surface area，BSA)。药物吸收主要取决于器官的灌注、蛋白结合力和脂溶性，Cheymol［5］提出认为影响麻醉药物在体内分布容量的主要因素是药物的脂溶性，高亲脂性药物在肥胖个体中的分布容积较正常体重个体的分布容积有所增加，药物计量时根据患者的总体中计算出来的，低亲脂性药物按总体质量给药必然会增加药物的不良反应。

右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动剂，具有抗焦虑、镇痛、镇静作用，证实可用于病态肥胖患者，其位点主要位于中枢蓝斑核，是于正常睡眠途径上产生的镇静效果，而无明显的呼吸抑制作用，可安全用于清醒气管插管，但目前尚无其在肥胖患者中的药代和药效动力学研究报道。

以往的研究表明咪达唑仑可以用于清醒气管插管，在本研究中，肥胖患者右美托咪啶输注后，血压下降、心率减慢不良反应增加，插管时呛咳、躁动的不良反应低，表明右美托咪啶可以用于肥胖患者的清醒插管，抑制插管时的呛咳、躁动，本研究发现按总体重及去脂体重给药均可满足插管要求，而按总体重给药时药量大，更容易发生低血压、心动过缓的不良事件。

综上所述，在配合充分表面麻醉的基础上，右美托咪啶按去脂体重为标准给药可为肥胖患者提供良好的清醒插管条件。

1 张丽，刘宏伟，于泳浩.右美托咪啶在纤维支气管镜引导下经鼻清醒气管插管中的应用.天津医药，2012，40:833-835.

2 Green B，Duffull SB.What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese.Br J Clin Pharmacol，2004，58:119-133.

3 杨惠娣，施安国，安富荣.肥胖者药物动力学变化.中国临床药学杂志，1999:79-81.

4 赵超，黎梅芳，肖文等.成人超重和肥胖症患者每天总热量计算方法的选择.广东医学，2004，25:577-578.

5 Cheymol G.Effects of obesity on pharmaeokineties:implications fordrug therapy.Clin Pharmaeokinet，2000，39:215-231.