吉兰-巴雷综合征与中枢神经系统脱髓鞘损害共病二例报道

1病例报告病例1：患者女性，35岁，因“发热腹泻5 d，四肢麻木乏力2 d”于2011-08-19入院。入院体检：T：38.1℃，神志清楚，脑神经检查(-)。颈软。心肺腹检查(-)。四肢肌张力低，双上肢肌力近端2级、远端3级，双下肢肌力近端2级、远端0级，四肢腱反射(-)，双侧病理征(-)，双下肢踝关节以下及双上肢指端轻触觉减退，双侧Kernig征(+)。入院当天肌电图示：左侧腓总神经波幅下降，双上肢F波异常。次日腰穿查脑脊液：压力145 mmH2O，无色，清亮，有核细胞0.012×109/L，蛋白790 mg/L。08-22颈椎MRI见颈髓肿胀，信号明显增高(图1A)；头MRI平扫+增强扫描示：双侧大脑脚稍长T1稍长T2异常信号；胸椎MRI示脊髓圆锥稍长T2异常信号影。脑电图正常。眼科会诊示视力、眼压、眼底均正常。入院诊断：吉兰巴雷综合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)合并脱髓鞘性脊髓炎。给予大剂量甲泼尼龙冲击治疗、血浆置换、免疫球蛋白、营养神经、脱水及对症支持等治疗。08-31复查肌电图示：左侧腓总神经运动波幅未引出，左尺、胫后神经运动波幅下降、潜伏期正常，感觉神经波幅及传导速度正常；右上肢F波未引出，左上肢F波出现低于正常(13/20)；针极肌电图示大、小力时双胫前肌及左股四头肌无力收缩，小力时双拇短展肌平均时限、波幅正常，大力时呈混合相。复查脑脊液示：有核细胞0.003×109/L，蛋白633 mg/L。09-28复查颈椎MRI示颈髓肿胀消失(图1B)。左上肢肌力近端2级、远端4级，左下肢肌力近端2-级、远端2级，右侧肢体肌力近端3-级、远端4+级，于09-30出院。

图1例1颈椎MRI表现：2011-08-22示颈髓矢状位长节段病灶(A)，2011-09-28复查示颈髓肿胀消失(B)

图2例2患者颈椎MRI(2012-09-12)表现：颈胸髓矢状位肿胀消失

病例2：患者男性，34岁，因“突发双下肢无力伴排尿费力5 d，加重伴双上肢无力1 d”2012-07-14入院。患者起病前有劳累受凉史。在当地医院2012-07-10行颈胸MRI检查示颈胸脊髓肿胀明显，给予大剂量甲泼尼龙(1000 mg/d)冲击治疗4 d后转入作者科室。入院体检：T 37.2℃，BP 146/100 mmHg，神志清楚，脑神经神经(-)。颈软。两肺闻及少许湿性啰音。四肢肌张力低，双上肢肌力3+级，双下肢肌力0级，双上肢肱二头肌腱反射(+)，余双上肢和双下肢腱反射、双侧腹部反射及双侧提睾反射均消失。双侧病理征(-)，双侧深、浅感觉正常，双侧Kernig征(-)。眼底检查(-)。入院后次日因出现呼吸困难行气管插管呼吸机辅助通气治疗，行脑脊液检查示：压力160 mmH2O，无色，清亮，有核细胞0.002×109/L，蛋白1916 mg/L。09-18肌电图示：右正中、左胫后及双腓总神经运动波幅未引出，左正中、右胫后及双尺神经运动波幅下降、潜伏期正常，感觉神经波幅、传导速度正常；四肢F波未引出；针极肌电图示静息时各肌可见大量正锐、纤颤波；大、小力时右股四头肌、右拇短展肌及双胫前肌无力收缩。入院诊断：脱髓鞘性脊髓炎合并GBS。给予大剂量甲强龙冲击、血浆置换、免疫球蛋白、营养神经、脱水及对症支持等治疗。09-12复查颈胸椎MRI可见颈胸髓有轻度稍长T2异常信号影，脊髓水肿消失(图2)；行头颅MRI示右侧额颞叶软化灶形成。09-14复查脑脊液示：有核细胞0.03×109/L，蛋白1542 mg/L。至2012-10-11患者神志清楚，四肢肌张力低，双上肢及右下肢肌力远端1级、近端0级，左下肢肌力0级。双上肢肱二头肌腱反射(+)，余肢体腱反射(-)，双侧腹部反射、提睾反射消失，双侧深浅感觉正常，仍行呼吸辅助通气治疗，转外院进一步治疗。

2讨论GBS合并中枢神经系统脱髓鞘病变或中枢神经系统脱髓鞘病变合并GBS临床报道较少，大部分病因为病毒感染所诱发[1]。其主要表现为四肢无力，四肢腱反射消失，或伴呼吸困难。脑脊液有蛋白-细胞分离现象。头和脊髓可见脱髓鞘病变，肌电图可见周围神经传导速度明显减慢、F波异常等神经源性损害。 本文2例患者起病前均有可疑病毒感染史，病情均进展迅速，而感觉障碍均不明显。肌电图检查均示运动纤维受累为主，影像学检查示颅内、脊髓均可见多个病灶，多次检查示脑脊液蛋白下降不明显。例1患者起病前有腹泻史，之后出现对称性四肢乏力麻木，并进行性加重，临床检查示蛋白-细胞分离，肌电图示周围神经损害、F波异常，GBS诊断明确。但头、颈、胸部MRI检查又发现双侧大脑脚异常信号、颈髓肿胀、脊髓圆锥稍长T2信号影，病灶范围广泛，故考虑合并中枢神经系统脱髓鞘损害。例2患者起病前有劳累受凉史(考虑可能有病毒感染)，继之出现横贯性运动障碍、大小便障碍，影像学检查示颈胸段长节段脊髓肿胀，但患者无明显感觉障碍不支持长节段横贯性脊髓炎诊断，病程2个月后仍表现为四肢软瘫，提示合并有下运动神经元损害，行肌电图检查示四肢神经源性损害(运动纤维受损为主)，而脑脊液有蛋白-细胞分离现象，支持合并有GBS(轴索型)。

目前，关于GBS和中枢神经脱髓鞘病变共发病的病理机制多考虑两者有共同发病的病理基础，针对共同的抗原，自身免疫性T细胞和自身抗体会在周围神经和中枢神经系统均引起免疫应答，导致周围神经和中枢神经的共同脱髓鞘。另外，患者对自身免疫反应有高度敏感性，免疫反应过度强烈也可能是其发病机制之一[1]。国外有文献报道称， GBS患者中一半在起病1周内存在血-脑脊液屏障的破坏[2]，其损害程度与临床进展和严重程度相关，即血-脑脊液屏障损害越严重，其预后也越差。

综上所述，临床若发现患者单纯以运动受累为主发病的GBS，而感觉障碍不明显，脑脊液蛋白下降不明显，且病情呈进行性加重的，需考虑中枢合并周围神经系统脱髓鞘病变可能。

[1]Kamm C, Zettl UK. Autoimmune disorders affecting both the central and peripheral nervous system[J]. Autoimmun Rev, 2012，11:196-202.

[2]Gonzalez-Quevedo A, Carriera RF, O’Farrill ZL,et al.An appraisal of blood-cerebrospinal fluid barrier dysfunction during the course of Guillain Barré syndrome[J]. Neurol India, 2009，57:288-294.