视神经脊髓炎合并干燥综合征一例

1病例报告患者女，59岁，主因“视力下降2年、双下肢麻木无力8个月，肢体抽搐1 d”于2012-7-25入作者医院。患者于2010-04-06无明显诱因突发左眼视力下降伴转动性性眼球疼痛，于作者医院眼科经行视觉诱发电位示P100潜伏期明显延长；视力右眼5.0、左眼指数/20 cm；眼底：左视乳头边界稍模糊，轻度水肿。考虑左眼急性视神经炎，予糖皮质激素(以下简称“激素”)冲击治疗和营养神经治疗，患者症状完全改善。2011-11-06患者无明显诱因出现双下肢麻木无力，但可勉强行走，2011-11-13症状明显加重，右下肢体不能抬起，行走拖拽，无法站立，伴大小便困难，遂入作者医院诊治。患者2003-08开始出现牙齿层状脱落，并于2010-03-08行义齿植入。患者2011年开始出现平素有口干、眼干感，进食馒头、饮汤水等下咽较困难等情况。当时查体视力右眼5.1，左眼4.9；眼底：左侧视乳头界清，色淡红，无水肿，双侧乳头以下深浅感觉减退，双下肢肌张力减低，右下肢肌力1级，左下肢肌力4+级，双下肢反射活跃，双侧Babinski征阳性，下腹部饱满，膀胱叩诊呈浊音。扩展残疾状况评分(EDSS)8分。ANA、dsDNA、SSA阳性，抗心磷脂抗体及ANCA阴性；C3 0.81 g/L。红细胞沉降率(ESR)92 mm/h；行腰穿查脑脊液(CSF)压力正常，WBC 22×106/L，总蛋白1049.2 mg/L，糖、氯化物正常，涂片及培养阴性；2011-11-16胸椎MRI平扫及增强扫描示T2～T8椎体后方脊髓异常信号(图1A)。视觉诱发电位示： P100波形分化佳，重复性可，潜伏期、波幅正常。2011-11-20唇腺活检示唾腺小叶周围淋巴细胞浸润(图2)。临床诊断：(1)视神经脊髓炎(neuromyelitis optica，NMO)；(2)干燥综合征。给予人免疫球蛋白20 g/d×5 d，甲泼尼龙500 mg/d×5 d，之后剂量递减并加用硫唑嘌呤100 mg/d；同时给予改善循环、营养神经，并积极康复理疗；患者症状逐渐改善，2011-12-31出院，出院时EDSS评分6.5分。

图1患者胸椎MRI表现：2011-11-16增强扫描示T2～T8椎体后方脊髓异常信号(A)；2012-7-30脊柱MRI增强示T2～T8椎体后脊髓变细伴髓内异常信号(B)； 2013-03-13示第3～10胸椎体平面脊髓变细，异常信号较前缩小(C)

图2患者唇腺活检结果：唾腺小叶周围淋巴细胞浸润(HE×100)

患者出院后逐渐减停激素，2012-03-20复查血常规因白细胞减低(2.67×109/L)遂停用硫唑嘌呤。2012-07-25在一次发热(体温最高38.6℃)后患者出现再次右侧肢体无力，可勉强行走，并反复发作意识不清、双眼凝视，伴肢体抽搐、口角白沫4次，每次持续3～5 min自行缓解，为进一步诊治入院。查体：水平眼震，右侧鼻唇沟变浅，口角低垂歪向左侧，右侧肢体近、远端肌力4-级，双侧Babinski征阳性。2012-7-26查ANA、dsDNA、SSA、阳性，抗心磷脂抗体及ANCA阴性；ESR 77 mm/h。2013-7-30脊柱MRI示T2～T8椎体后脊髓变细伴髓内异常信号(图1B)。2012-8-13头颅MRI示：胼胝体、右侧桥臂异常信号，无强化；左侧额叶软化灶形成(图3A、3B)；诊断：(1)视神经脊髓炎复发；(2)继发性癫痫；(3)干燥综合征。给予人免疫球蛋白、激素冲击(用法及用量同前)及抗癫痫等治疗，患者症状改善，逐渐减量激素并小剂量(甲泼尼龙片8 mg/d)维持同时加用硫唑嘌呤(从50 mg/d起，渐加至100 mg/d)，未再复发。

图3头颅MRI表现示：2012-08-13示胼胝体(A)、右侧桥臂(B)异常信号，无强化，左侧额叶软化灶形成(A)；2013-03-13示胼胝体(C)、右侧桥臂异常信号(D)范围较前缩小

2013-03-13最近1次随访EDSS评分4.5分，复查头颅、脊髓MRI胼胝体、右侧桥臂异常信号范围较前缩小(图3C、3D)，第3～10胸椎体平面脊髓变细，异常信号较前缩小(图1C)。

2讨论NMO是主要累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，水通道蛋白4抗体(AOP4抗体)，即NMO-IgG是NMO特异性抗体[1]。NMO的发病主要由体液免疫介导，后者也常伴有血清其他自身免疫抗体，甚至合并其他自身免疫性疾病。NMO可以累及脑实质，脑室、导水管、中央管周围病灶甚至对于NMO具有相对特异性[2]。

本例患者中年女性，先后出现急性视神经炎、长节段横贯性脊髓炎和非经典MS样的脑白质脱髓鞘病灶，血清学检测ANA、ds-DNA、SSA均(+)，并经病理证实合并干燥综合征。尽管由于条件所限未能进行AOP4抗体检测，NMO诊断也是成立的。大剂量激素冲击治疗是NMO发作急性期首选的治疗方法，对于快速控制症状进展、缩短发作期病程具有重要作用，对于有条件的患者，也可以应用丙种球蛋白。本患者先后3次发作，均给予激素冲击治疗，后两次同时给予丙种球蛋白治疗，快速缓解了急性期病情。NMO不但起病急、病情重，而且复发率高。相当一部分NMO患者复发没有明确诱发因素，病毒感染、免疫接种、妊娠、过度劳累等均可能诱发疾病复发，临床上也有部分患者在激素减量过程中出现复发，表现出对激素一定程度的依赖[3]。本例患者第2次发作可能与第1次发作后没有给予相应的预防药物有关，第3次发作可能是在停用激素和硫唑嘌呤的基础上，由发热而诱发。目前免疫抑制剂+小剂量激素维持是临床预防和减少复发的最常用方法。在激素和免疫抑制剂长期应用过程中，应密切观察其不良反应。本例患者第3次临床发作后，予小剂量激素维持和硫唑嘌呤治疗，随访至今尚无复发；且采用硫唑嘌呤逐渐加量的方法，没有出现前次白细胞下降的现象。

NMO易于累及中青年女性，具有复发率和致残率高的特点，目前还没有完全阻止疾病复发的药物。本例患者在病初的2年内即出现了3次发作，分别累及到视神经、脊髓和脑实质；经小剂量激素和免疫抑制剂维持治疗后，未再复发，其长期预后仍需随访观察。

[1]Barnett MH, Sutton I. Neuromyelitis optica: not a multiple sclerosis variant[J]. Curr Opin Neurol, 2012, 25：215-220.

[2]Pittock SJ, Weinshenker BG, Lucchinetti CF, et al. Neuromyelitis optica brain lesions localized at sites of high aquaporin 4 expression[J]. Arch Neurol, 2006; 63:964-968.

[3]Ochi H. Treatment and clinical management of patients with neuromyelitis optica and anti-aquaporin 4 antibody[J]. Brain Nerve, 2010, 62: 945-952.