金属支架治疗胃癌术后胃食管吻合口狭窄1例

李观俊 (松滋市王家桥卫生院内科，湖北 松滋 434210)

谭小平，艾明华 (长江大学临床医学院荆州市第一人民医院消化内科，湖北 荆州 434000)

1 病例

患者男性，65岁。因“胃癌术后半年”入院;患者半年前因吞咽困难、恶心、呕吐在某市医院门诊行胃镜检查提示胃贲门癌，后在该院外科行“剖腹探查+近端胃癌根治+胆囊切除术”治疗，术后病理示:胃低分化腺癌。术后仍有吞咽困难及恶心、呕吐症状，复查胃镜提示食管胃交界处狭窄，先后2次行内镜下探条扩张治疗后患者吞咽困难及恶心、呕吐症状再发，再次来在某市医院复查胃镜示:胃贲门癌术后，吻合口狭窄，食管溃疡，慢性非萎缩性胃炎并胆汁反流;病检示间质少许炎性细胞浸润。入院查体:T 36.5℃，P 69次/min，R 19次/min，BP 134/84mmHg。神志清醒，发育正常，营养良好，正常面容，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤粘膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大。无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。心肺未见明显异常。腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，肝肋下未触及，未触及腹部包块。无肝区叩击痛，无肾区叩击痛，移动性浊音 (-)。四肢活动自如，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。入院查血、尿、粪常规、心电图、胸片、凝血分析、肝肾电解质未见明显异常。入院诊断:胃贲门癌术后吻合口狭窄;食管溃疡;慢性非萎缩性胃炎并胆汁反流。入院后给予抑酸护胃等对症支持治疗，于入院后第7天行金属支架植入术，内镜所见如下:鼻胃镜进镜至距门齿约40cm，远端可见环形狭窄，留置导丝于胃内，逐级扩张至11mm后鼻胃镜监视下安置挂耳式覆膜可回收金属支架 (4cm×18mm，南京微创)，扩张良好。患者术后诉反酸、恶心、呕吐明显好转，术后1月复查胃镜金属支架处未再狭窄，食管、胃舒张功能尚可，拔除支架，目前仍处于观察中。

2 讨论

吻合口狭窄是食管、胃手术后常见并发症之一，发生率在0.5% ～5.9%之间［1］。上消化道手术后(通常在术后2个月～1年内)出现吞咽困难、呕吐、胸骨后及上腹痛，体质量下降，腹胀，贫血等临床症状且钡餐检查发现吻合口直径＜0.8cm，或内镜检查见吻合口狭窄者，均可诊断。发生吻合口狭窄的因素可能有:①技术性:如胃开口太小、胃包埋过多、吻合口缝合过密、吻合器选用偏小;②肿瘤复发;③吻合口张力过大;④吻合口炎症导致瘢痕性狭窄;⑤组织增生过强致瘢痕形成过多;⑥术后吻合口瘘修复后周围瘢痕挛缩造成狭窄;⑦术后放疗，由于术后放疗，使得病变部位管壁纤维结缔组织广泛增生［2］。

上世纪80年代以前，食管狭窄主要采用手术或探条扩张术治疗。病人多惧怕再次手术，探条扩张是内镜下治疗食管良性狭窄的有效方法之一，具有操作简便、成功率高等特点，但同时也易出现出血、穿孔等并发症。后来又发展出球状或柱状气囊扩张术、支架扩张术等［3-5］。Frimberger首先报告采用金属内支架治疗食管狭窄获得成功［6］。Song等［7］报道了应用自膨式金属内支架成功治疗食管恶性狭窄，随后，在临床上广泛应用。

目前，覆膜支架扩张的疗效明显优于反复探条式扩张，其原因在于探条式扩张治疗是将吻合口狭窄后形成的结缔组织强行撕裂，易出现大出血、穿孔等并发症;同时，探条式扩张器扩张的时间短，不能完全破坏食管-胃吻合口狭窄处弹性纤维的回缩能力，扩张停止后，弹性纤维回缩，并加上增生修复产生的肉芽组织，可能使吻合口发生再狭窄，多数患者需要反复扩张。而覆膜支架置入后对狭窄是一个持续缓慢地扩张过程，狭窄处弹性纤维被持续拉伸，逐渐失去弹性，最终不能回缩，形成生理腔道，而且支架本身可压迫血管、封闭食管瘘等，起到一定的治疗作用，极大地减少了出血、穿孔等并发症［8］。但支架扩张治疗也有不足之处，李兆申等［9］及宛新建等［10］提出支架长期置入后也可出现黏膜组织增生致管腔再狭窄的观点，说明治疗食管-胃吻合口狭窄时覆膜支架放置时间也并非越长越好。

总之，覆膜支架持续扩张具有痛苦小，并发症少，住院时间短等优点，远期及近期疗效满意，反复探条或气囊扩张疗效不佳者应行内支架置入治疗。

［1］蔡平，石仲歧，严煜.2240例胸内食管胃分层吻合术无吻合口瘘和重度狭窄的治疗体会 ［J］.中国肿瘤临床，2004，31(9):516-518.

［2］曾多，蒋俭，李建业，等.食管扩张及内支架置入治疗食管胃吻合口狭窄［J］.医学临床研究，2009，26(3):459-460.

［3］张方信，于晓辉，王普选，等.可回收覆膜金属支架治疗上消化道良性疾病的临床疗效观察 ［J］.中华消化内镜杂志，2009，26(6):319-321.

［4］陈林林，马洪升，饶林强，等.覆膜支架在中晚期食管癌合并食管狭窄及瘘中的临床应用［J］.中华消化内镜杂志，2009，26(6):321-323.

［5］郭世斌，仲小伟，葛林梅.食管贲门狭窄内支架置入术后常见并发症原因及对策［J］.中国内镜杂志，2005，11(9):939-941.

［6］Frimberger E，Expanding Spiral:a new type of prosthesis forthe palliative treatment of malignant esophageal stenosis［J］.Endoscopy，1983，15:213-214.

［7］Song HY，Choi KC，Cho BH，et al.Esophagogastric neoplasm’s:palliation with a modified gianturcostent［J］.Radiology，1991，180:349.

［8］张彩凤，刘竹娥，罗艳丽，等.覆膜支架在治疗单纯食管-胃吻合口狭窄中的应用［J］.中华消化内镜杂志，2010，27(9):485-486.

［9］李兆申，宛新建.食管支架术后再狭窄的病理学分析［J］.中华消化内镜杂志，2000，17(4):217-219.

［10］宛新建，许国铭，李兆申，等.成纤维细胞活性变化与食管支架术后再狭窄的相关性研究［J］.中华消化杂志，2003，23(3):169-172.