经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石系统治疗肾结石78例诊治体会

田洪洋，罗军强，姚源忠，雷强 吴晓黎，严东明，肖雄，曾开胜 (荆门市五三医院外科，湖北 荆门 431821)

张先觉 (长江大学荆州临床医学院荆州市中心医院泌尿外科，湖北 荆州 434000)

任伯绪 (长江大学医学院，湖北 荆州 434000)

经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石系统 (EMS)在泌尿系统的治疗中效果显著，是新型的设备［1］，2011年开始我院开始使用EMS治疗肾结石。现回顾性分析病历资料，对EMS应用下的肾结石治疗的疗效和安全性进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

对2001年到2003年进行EMS治疗肾结石的患者资料进行回顾性分析，病例总计78例，男55例，女23例，年龄30～73岁，平均 (48.58±9.63)岁。上述病例患者经过B超、排泄性尿路造影 (IVU)和尿路平片 (KUB)的监查后确诊为肾结石，左肾结石和右肾结石的病例分别为55例和23例，单发性和多发性肾结石的例数分别为52和26例，结石的最长直径在2.0～6.5cm之间。对49例患者进行了术前检查，未发现存在肾积水，其中有2例合并糖尿病，3例合并高血压。

1.2 手术方法

保持患者截石位，进行全身麻醉或硬膜外麻醉，F5输尿管导管于患侧膀胱下逆行插入至肾盂，并在末端进行生理盐水的滴注营造人工肾盂积水环境，让患者在调换成俯卧位之后建立皮肾通道，并将腹部垫高，于11、12肋间进行穿刺，于下盏12肋下进行穿刺，在B超室的实时监控下使用18G的穿刺针进行肾脏穿刺，待尿液溢出以及感觉到落空感表示穿刺成功，使用斑马导丝引入，将穿刺针退出，然后使用筋膜扩张器在同轴金属扩张器的帮助下将导丝扩张到F24的程度，然后使用F20.8在皮肾镜鞘下操作，插入镜芯来寻找结石。直径在2.5cm以下的结石，如果之地柔软，可以在微通道建立之后使用超声碎石，而直径在2.5cm以上的质地较硬的结石，配合肾镜先用微通道探查结石位置再换宽通道用气压断道碎石逐个碎石，再加用超声碎石清石，清楚率高，对于术野清晰的，可将超声探头直接碎石，并吸出。取石钳在碎石的过程中有非常重要的作用，也常常使用，两者能够进行功能互补，提高了碎石的效果，降低了残存率。对上中下肾盂按照顺序进行检查，并对输尿管是否有结石的残存进行检查，然后顺行放入F6双J管，退镜后放入F16肾造瘘管，在手术之后使用彩超进行复查。

1.3 术后处理

在手术后的第4～5天进行复查，使用B超或者是KUB，如果结果显示没有大的结石的残留就可以将肾造瘘管拔出。如果残留的直径大于2cm，或者是结石的部位在下盏部位，排出比较困难，需要进行2期的经皮肾镜取石术。如果直径小于2cm，可以对残存的结石进行体外冲击处理。术后4～6周拔除双J管。

2 结果

在B超的实施监测下对78例患者进行皮肾碎石通道的确立，全部实施成功，找到了结石，其中进行一期碎石处理的有75例，仅有3例患者需要进行二期碎石，因为结石的直径在6.5cm以上。住院时间3～12d，平均6d;手术时间平均75min;均未输血;术后的碎石成功率为100%，清除率96.2%，78个患者中有75例碎石效果突出。所有病例均未发生胸膜损伤、腹腔脏器损伤、严重出血等并发症，术后均未有高热、感染及继发性出血。

3 讨论

自Fernstrom与Johansson完成首例PCNL以来，PCNL在泌尿系结石的治疗中已占据主导地位。在国内，李逊等开创了微创PCNL治疗，并将这项技术首先在成人进行应用，且有大量的病例资料［2］。之后随着经皮肾镜技术的发展和设备的完善，多种碎石能力源被应用于临床，其中EMS占据着非常重要的角色。利用超声发射器将电能转换成声能，在中空的金属探杆中进行纵向传导，并在尖端部位进行结石的粉碎，利用了锯动效应，随后在以负压吸附的形式将结石除去，碎石的同时将结石吸出，提高了手术的成功率，降低了结石残存率。在78例患者中，一次性完成手术的患者占绝大多数，其中75例患者在术后无残留，仅有3例患者术后有结石残留，在进行了ESWL治疗后也取得了很好的疗效。

对于经皮肾镜手术建立通道，我们认为:①在设计穿刺入路的方案时应尽可能直接达到结石位置，并能够通过此通道到达结石所在各肾盏及肾盂开口处，对手术过程中的结石粉碎有重要意义，并将结石留在了双J管。②穿刺点位置宜选择自中组肾盏进入，以便术中能够到达上下组肾盏。③筋膜扩张器在进行通道的扩张时，应该进行左右旋转，避免用力过度，进行旋转式的推进，避免导丝扭曲划出对肾脏产生损害，设定每次扩张的深度，不能太深。

目前穿刺定位方法主要有X线和超声两种，超声定位可清楚显示各个积水肾盏，了解穿刺路径上是否存在重要器官，并计算穿刺路径长度，若采用彩超定位还可避免穿刺术中出血。另一方面，超生的使用能够避免X线的辐射污染。使用超声定位进行穿刺来建立通道时，要保证一次性成功，因穿刺中肾内气泡进入、尿液外渗等情况将干扰操作过程中的超声影像。在碎石和清石的过程中，要注意对灌注液的速度进行调节，确保吸附压力和液体数量的均衡，还要保证视野的清晰，避免由于灌注压太高导致肾脏损失以及逆行性的感染。在Haupt的观点中，碎石过程需要使用气压弹道以及超声，对于易移动的结石率先采取的是超声吸引，然后在结合气压弹道进行冲击，这样的碎石效果最佳，能够避免冲击力过大将结石推走［3］。综上所述，碎石过程中，以B超引导并使用EMS进行碎石清石的效果最佳，更加安全高效，也是目前临床上微创治疗肾结石的最有价值方式之一。

［1］李逊，吴开俊，单炽昌.经皮肾镜输尿管镜治疗上尿路结石［J］.中华泌尿外科杂志，1995，16(7):426-427.

［2］李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路 (20年经验)［J］.北京大学学报:医学版，2004，2(36):124-126.

［3］Haupt G，Sabrodina N，Orlovski M，et al.Endoscopic lithotripsy with a new device combining ultrasound and lithoclast［J］.J Endourol，2001，15:929-935.