肺叶切除术后支气管胸膜瘘25例临床诊治分析

涂秋平，朱金陵，徐少华 (荆州市传染病 (胸科)医院外科，湖北 荆州 434000)

肺叶切除术后支气管在愈合过程中常发生漏气，严重者甚至显著影响残余肺组织的扩张状态，或者漏气呈持续性，长时间难以愈合，故称为支气管胸膜瘘 (bronchopleural fistula，BF)。BF是一种肺叶切除术后严重的并发症，常在术后7～14d内发生，其致残率、死亡率较高。本研究拟对肺叶切除术后支气管胸膜瘘的临床诊断和治疗经验进行总结。

1 对象与方法

1.1 对象

25例肺叶切除术后支气管胸膜瘘患者均为2008年1月至2012年1月期间住院治疗病人，其中男20例，女5例，平均年龄 (47.5±7.2)岁。原发疾病类型:肺结核18例，肺脓肿5例，肺部恶性肿瘤2例;外科治疗方式为:全肺切除术10例，肺叶切除术15例;疾病发生时间:术后14d内发生者23例，14d以后发生者2例。

1.2 治疗方法

支气管胸膜瘘诊断明确后应立即予以胸腔闭式引流处理，必要时可采取胸腔内冲洗治疗，同时予以抗感染和营养治疗，尽早控制肺组织感染现象，改善机体营养不良状态。待患者病情趋于稳定后，可根据具体情况采取相应的治疗措施，瘘口直径小于3mm者行二次手术对瘘口进行修补和缝合，同时可用带蒂肋间肌或心包等组织加以覆盖，或在纤支镜下采用生物胶将瘘口予以封堵;瘘口直径大于3mm或虽然瘘口直径小于3mm但封堵处理无效者，如病情难以行外科治疗者可继续行保守方法治疗，如病情可行外科治疗者可根据具体情况采用瘘口缝合和修补处理，同时还可利用周围组织予以覆盖、填塞肺组织脓腔病灶、胸膜残余肺组织切除或胸廓成形等方法进行治疗［1］。

2 结果

本研究中18例瘘口直径小于3mm者，早期12例直接二次手术，8例获得治愈，4例再次出现瘘口，后采取胸廓成形术治疗;后期6例在纤支镜下采用生物胶封堵处理均治愈。7例瘘口直径大于3mm者，2例生物胶封堵治疗无效后予以长期引流，治愈4例，其余3例因严重感染和呼吸衰竭等原因而死亡。

3 讨论

虽然肺叶切除术后支气管胸膜瘘的发病率较低，但多发生在难治性肺结核病外科治疗后，相对于肺脓肿、肺癌等原发病，术后支气管胸膜瘘更难以治疗［2］。由于原发病类型、合并症严重程度和患者身体状况均存在明显的差异性，故外科治疗方法也应采取相应措施，最终可取得较为理想的临床疗效［3］。

流行病学调查显示，支气管胸膜瘘多发生在肺叶切除后14d内，临床通过临床症状、体征及影像学检查可明确诊断。此外，采用支气管镜检查可观察瘘口的具体情况，并明确BF的发生原因，及时采取有效的治疗措施。BF明确诊断后需立即予以治疗，瘘口直径小于3mm者可采取保守方法治疗，积极补充白蛋白，明显缓解低蛋白血症，严格控制糖尿病等合并症。由于瘘口较小，感染症状轻微，故可不予以胸腔冲洗和引流治疗，仅静脉滴注敏感抗生素1周即可治愈，且较少复发;或者采用纤维蛋白胶封闭处理［4］。瘘口直径较大者则需要及时采取胸腔闭式引流方法处理，避免肺组织受到严重压迫，此时患者多伴随有严重感染现象，瘘口封堵处理难以达到理想效果。而拒绝再次手术治疗者可采用生理盐水反复冲洗或加用敏感抗生素治疗，由于抗感染治疗时间较长，极易发生真菌感染和菌群失调现象，故应多次行痰菌培养，根据培养结果选择敏感药物治疗，大部分患者经持续性胸腔冲洗和引流处理后，纤支镜复查可见瘘口直径明显变小，若瘘口直径小于4mm则可行纤维蛋白胶封堵瘘口处理，治疗后需服用镇咳药物以防止封堵失败。

BF可导致较高的致残率和死亡率，应早期加以预防，故肺叶切除时应对以下几点加以关注［5-6］:①术前应尽量改善患者低蛋白血症、贫血、肺部感染等症状体征，合并有肺结核时还应行抗结核药物治疗;②手术过程中应注意操作技巧，支气管残端的闭合处理应按正规方法进行;③支气管残端应尽量选择自体组织予以包埋;④确保支气管残端的血运处于通畅状态;⑤肺结核病灶应尽量切除干净，避免支气管残端周围有病灶残留现象;⑥术后应注意加强营养支持疗法，积极控制感染症状;⑦早期治疗胸腔积液和积血等，确保引流处于通畅状态。

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