假性静脉瘤1例及文献复习

蕾茹，魏涵，肖卫 (长江大学附属第一医院荆州市第一人民医院内科，湖北 荆州 434000)

假性静脉瘤是由于静脉血管破裂，静脉血涌入周围比较疏松的组织，形成局限的血肿，血肿周围由纤维组织包裹，且与静脉血管持续相通，而形成假性静脉瘤。假性静脉瘤在国内外报道甚少。现结合我院收治的1例进行文献复习，分析探讨其临床特点、鉴别诊断和治疗。

1 病例

患者女性，49岁，因“右侧颈部肿块半月”于2011年7月10日入院，平素喜高声说话、唱歌跳舞。半月前患者突感右侧颈部疼痛不适，发现右侧下颈部有一黄豆大肿块，轻压痛，随后2d疼痛渐加重，肿块逐渐增大至蚕豆大小，常于用力、屏气时肿块扩大，休息平静呼吸时缩小。以后疼痛渐减轻，肿块无明显变化。入院时检查:右侧下颈部，胸锁乳突肌后外侧，锁骨上2cm处可见一肿块，表面无颜色改变、无破溃，皮温正常，质软、光滑、边界较清、活动度尚可、无压痛，不随吞咽上下移动，坐位时约2cm×2.5cm大小，卧位时增大约2.5cm×3cm，Valsalva试验时肿块较前增大，按压颈外静脉远心端肿块缩小，按压近心端肿块增大，无血管搏动感、震颤及血管杂音。超声诊断为:颈外假性静脉瘤并血栓形成。CTA显示:颈外假性静脉瘤并血栓形成，未见其他畸形。全麻下行假性静脉瘤切除术，手术见肿块位于颈后三角位区，胸锁乳突肌后缘，呈囊性，与颈外静脉相连。术后诊断:颈外假性静脉瘤。大体标本:囊壁薄，内有血凝块，并有一宽约0.3cm的缺口与静脉相通。病理报告:瘤体为纤维组织和血凝块，内壁无内皮细胞覆盖，与瘤相邻的静脉壁肌层厚薄不均，弹力纤维及平滑肌纤维减少。最后诊断:右颈外静脉假性静脉瘤。

2 讨论

静脉瘤很少见，最常见的部位是颈内静脉［1-2］。头颈部包块鉴别诊断中，源于颈静脉病变的很少见，文献报道的颈静脉病变大多是颈静脉扩张症，颈静脉假性瘤罕见报道。Harris于1928年最先报道颈静脉扩张症，此后，世界各地有一些散在的报道［3］。目前，颈静脉扩张症也称为静脉扩张、静脉囊肿、静脉瘤等。虽然这些术语常常作为同义词使用，但情况并不相同，可能病因和发病机理并不同。肉眼观静脉瘤是囊状的，而静脉扩张是梭状的［4］。颈静脉瘤较颈静脉扩张少见，而颈静脉假性瘤更罕见。颈静脉瘤与颈静脉假性瘤不同，前者静脉壁膨出，囊壁内膜完整，与周围组织不直接相通;后者静脉壁破裂，内膜不完整，与周围组织直接相通包裹而形成瘤样物。

2.1 病因及发病机理

颈静脉假性瘤发病机理尚未清楚，结合其解剖结构和病理检查特点，分析可能是多种因素共同作用所致:①解剖梗阻因素:颈外静脉垂直下降于颈阔肌深面和颈浅筋膜之间，至颈外侧三角锁骨上部穿筋膜之浅层和深层，汇入锁骨下静脉，该处间隙相对狭窄。另外，静脉瓣受损或缺陷，静脉瓣闭锁不全，可使血流方向逆转，以致颈静脉压力升高［5］。②先天性发育畸形或静脉结构缺陷［6］:静脉壁发育不全、异常菲薄，平滑肌纤维及弹性组织减少、排列紊乱、分布不均。③静脉穿刺、外伤、炎症和肿瘤等损伤血管壁。④其他原因:如经常性地大声讲话、唱歌、屏气、慢性咳嗽等导致胸腔内压力升高。此例患者无外伤、炎症和肿瘤等损伤，病理结果提示与瘤相邻的静脉壁肌层厚薄不均，弹力纤维及平滑肌纤维减少，提示静脉壁结构本身存在异常。

2.2 临床诊断

典型的临床表现结合影像检查均可确诊。典型的临床表现为:颈部出现质软肿块、Valsalva试验、平卧时或按压近心端肿块增大，按压肿块远心端肿块缩小或消失，局部无血管搏动感、震颤及血管杂音。假性静脉瘤的影像检查方法较多，各有特点，包括超声、CT、MRI和DSA等。彩超可鉴别动静脉血管性质，探及瘤与静脉相通缺口处为反向、双期血流，即“往复征”为特征性改变，同时可分辨肿块大小及有无附壁血栓，并可观察对侧颈部动静脉，有无创安全、价廉简便、实时准确和可重复检查的优点，应作为首选。CTA可了解肿块位置、形状，与周围血管、组织的比邻关系及是否合并周围血管、器官病变，进一步地强化诊断，指导治疗。颈部DSA血管造影提供血管动态图象，显示血管病变轮廓及交通支循环，更加明确诊断，但为有创检查，同时有诸多禁忌症和血管损伤形成局部血肿、假性动脉瘤及静脉栓塞等并发症风险，且价格昂贵，不应作为常规检查［7］。

2.3 治疗

对颈静脉瘤和静脉扩张，有学者认为其为良性病变，呈慢性发展过程，未出现进行性长大和其他症状，可予随访观察，不急于手术治疗［8］。也有学者认为，血液易在扩张段静脉内产生涡流，形成附壁血栓，有导致肺栓塞的风险，故应手术治疗［9］。

颈静脉假性静脉瘤虽自发性破裂出血的危险小，但瘤内血液发生涡流，形成血栓，亦有致肺栓塞风险。因此，综合文献，建议以下情况考虑手术治疗:①肿块进行性扩大;②假性静脉瘤瘤内血栓形成;③要求美观或抑郁不安影响工作生活者;④无法避免剧烈运动者，如自我保护和自控能力较差的儿童和少年。手术是颈静脉假性静脉瘤的惟一有效的根治方法，而且手术较安全。颈外静脉及颈前静脉并非头面部主要血液回流通道。颅内静脉血回流到颅外要通过颈内静脉、颈外静脉、椎静脉丛、咽食管静脉丛4条通路，颈部静脉交通极丰富。故结扎一侧颈外静脉不会引起静脉回流障碍。以下情况适用于保守治疗:肿块不大，且无任何症状;局部有炎症或感染;有严重的心脑等主要脏器病变，不能耐受手术者。

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