老年顽固性鼻出血的DSA诊断及选择性血管栓塞治疗

刘卫，刘麟 (荆州市第二人民医院耳鼻喉科，湖北 荆州 434000)

鼻出血为耳鼻喉科常见急症之一，顽固性鼻出血在老年人群和外伤中较常见，出血迅猛，反复发作，出血量可达1000ml以上，多为动脉出血，可导致多种临床病症。老年患者因本身可能伴有多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、阻塞性肺病等。在传统的治疗手段中:鼻腔填塞、电凝止血、血管结扎等，因反复填塞痛苦大、血管隐蔽不易查找或血管结扎出现并发症等，对治疗老年顽固性鼻出血存在潜在风险。1974年Sokoloff［1］等首先采用血管栓塞治疗顽固性鼻出血获得成功，80年代以来DSA技术的逐渐成熟，对老年顽固性鼻出血的治疗有了新的转机。我科从2009年9月至2011年9月对22例老年顽固性鼻出血的患者进行血管造影，明确出血部位后进行选择性血管栓塞治疗，效果较好。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2009年9月至2011年9月对22例住院保守治疗无效，伴有相关老年性疾病的顽固性鼻出血患者进行DSA及选择性动脉栓塞治疗。其中男性15例，女性7例。年龄57～78岁，平均64岁。19例单侧出血，3例双侧出血。17例伴高血压，7例伴糖尿病，5例伴冠心病，2例伴阻塞性肺气肿。失血量550～1500ml。其中16例进行鼻腔前后孔填塞无效，6例鼻内窥镜下电凝止血失败。

1.2 栓塞方法和材料

患者在保留鼻腔临时填塞物的前提下，使用飞利浦Integris Allur12减血管造影机。常规消毒、铺巾，采用Seldinger技术，经右侧股动脉穿刺插管，将椎管插至出血侧颈外动脉开口处行血管造影，根据血管造影了解颈外动脉各分支供血情况，判断鼻出血的原因、部位及与颈内动脉有无交通情况，明确鼻出血血管来源，用微导管超选择插管至相应出血动脉再行造影。观察该血管无危险吻合交通支的情况下，在透视下缓慢注入明胶海棉颗粒，复查造影观察栓塞效果，栓塞程度以血管造影仅主干显影为限。拔出鼻腔填塞物，观察15～30min，鼻腔有无新鲜出血征象，如有出血，再行对侧颈外动脉造影，了解有无动脉参与出血，发现有出血，同对侧样予以明胶海绵颗粒进行栓塞治疗，必要时行出血侧颈内动脉造影。

2 结果

本组22病例中15例为单侧颌内动脉出血，5例为双侧颌内动脉出血，2例为鼻腔动脉小血管瘤，均可见出血部位血管扭曲、增粗、分支杂乱成网团状分布。22例在栓塞后抽出鼻腔填塞纱条均未见出血，1例因交通支出血在术后第2天再次进行栓塞后止血，全部患者在术后3d出院，随访2月均未再次出血。

并发症:所有患者术后均出现不同程度的患侧鼻塞、头面部麻木、疼痛感，5例出现牙痛症状，均在2～7d内消失。3例伴有发热，体温在38.5℃以下。

3 讨论

顽固性鼻出血在临床上并不少见，老年患者因自身不同程度的患有高血压、糖尿病、冠心病、肝病等，在顽固性鼻出血患者中所占比例较大。常规的止血方法:鼻腔填塞、电凝止血、血管结扎等［2］因痛苦较大，老年人体质弱，耐受差，容易加重其他自身的疾病，导致出现意外。随着现代介入放射技术的发展，DSA及选择性动脉栓塞对于诊断和治疗鼻出血已经广泛应用于临床［3］，这种方式可以明显减轻患者的痛苦，缩短治疗时间，是一种简洁、有效、安全、创伤小、患者依从度高的治疗手段。

鼻咽部主要供血动脉来源于颈外动脉，颈外动脉以颌内动脉的分支蝶腭动脉为主要供血动脉，分为鼻后外侧动脉和鼻后中隔动脉，分别供应鼻腔外侧壁后部、下部和鼻腔底部及鼻中隔后下部［4］;颈内动脉出血相对少见，它主要是以眼动脉的筛前、筛后动脉参与供血，少数来源于筛动脉。

据报道，在术后的并发症中，常见的有局部疼痛、麻木感，面部肿胀、严重的有失明、面瘫甚至肺栓塞、脑梗塞，最严重的导致死亡。本组22例中均未发现严重并发症存在，预防并发症的关键在于:①做好围手术期的准备工作，详细询问病情及了解患者鼻出血原因，尽量能判断出血的大致部位，再选择最恰当的治疗方案。②手术中常规先行出血侧颈外动脉、上颌动脉造影，观察颈外动脉与颈内动脉有无异常交通支，必要时行颈内动脉造影，确认颈内、外动脉无异常沟通及动静脉瘘才能予以栓塞;颌内动脉栓塞时导管尽可能超选，避免栓塞剂返流，操作过程中常规采用微导管技术。但对于出血量大，参与鼻腔出血血管多的情况下，可直接行颈外动脉主干栓塞。本组有7例行颈外动脉主干栓塞，均止血有效，术后未发生明显严重并发症。必要时行对侧颈外动脉造影。③操作者技术熟练，尽量避免血管损伤，避免血管内壁损伤使附壁血栓脱落形成栓子［5］。

DSA诊断及选择性血管栓塞治疗老年顽固性鼻出血是一种创伤小、痛苦轻、效果立竿见影的治疗手段，不仅提供了老年性难治性鼻出血的治疗新方法，还为不可避免的动脉结扎术提供准确的判断。

［1］Sokoloff J.Therapeutie pereutancous embolization in intractable epistaxis ［J］.Radinology，1974，111:285.

［2］李朝军.鼻出血诊断与治疗［M］.北京:科学技术文献出版社，1999:268.

［3］汪世存，吕维富，孙一兵.难治性鼻腔大出血的介入栓塞治疗［J］.医学影像学杂志，2003，13(6):394-395.

［4］王雪松，廖冬青，董延江.动脉栓塞治疗顽固性鼻出血8例分析［J］.中国现代医药杂志，2009，4(11):12-13.

［5］周长波，吕春雷，黄春林，等.顽固性鼻出血的DSA诊断和血管栓塞治疗［J］.实用医药杂志，2005，22(4):299-301.