老年慢性肾病患者危险因素分析

沈 展，汪思阳，沈婷婷，邱 凌，曲 毅

(上海市徐汇区中心医院老年病科，上海 200031)

慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)是指肾脏损伤≥3个月、伴或不伴肾小球滤过率下降、临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤或肾小球滤过率<60 mL/(min·1.73 m2)超过3个月、有或无肾脏损伤的证据。CKD患病率高，未经有效治疗及治疗不当极易转为慢性肾衰竭，病死率高[1]。心血管并发症是CKD患者常见的并发症和最主要的死亡原因[2]。但CKD患者心血管系统并发症高的原因尚不明确。本研究通过检测CKD患者及非CKD患者脉搏波速度(pulse wave velocity,PWV)、踝臂指数与血浆一氧化氮、血浆内皮素，评估血管硬化及内皮细胞功能，并患者心血管事件并发症，探讨CKD与动脉硬化与内皮功能紊乱的关系，为早期CKD评估与治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2011年1月至2013年12月在上海市徐汇区中心医院老年科住院的CKD与非CKD患者200例，分为CKD组与非CKD组各100例。CKD患者纳入标准：符合K/DOQI(Kidney Disease Outcome Quality Initiative)指南提出的CKD定义及CKD的诊断标准[3]；肾小球滤过率60～30 mL/(min·1.73 m2)(中度下降)或尿白蛋白/肌酐比值异常持续超过3个月以上。排除标准：①透析者；②频发室性期前收缩、心房颤动等严重心律失常患者；③严重心功能不全(左心室射血分数<40%)的患者；④3个月内有脑出血、脑梗死、心肌梗死、感染等急性并发症者；⑤严重肝功能不全、肿瘤等。非CKD患者入选标准为不符合CKD诊断标准的患者。CKD组患者年龄51～89(75.3±9.7)岁；男57例、女43例，体质量指数17.3～29.5(22.4±5.8) kg/m2；非CKD组患者年龄58～88(73.1±8.8)岁，男55例、女45例，体质量指数17.1～28.5(23.3±4.7) kg/m2。两组患者性别、年龄、体质量指数等比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2动脉硬化检查 通过检测两组患者PWV及踝臂指数反映患者动脉硬化情况，PWV增高或踝臂指数降低者考虑动脉硬化。PWV基准值为1400 cm/s，踝臂指数正常范围为0.9～1.4。

本研究中PWV为臂踝脉搏波传导速度，采用欧姆龙动脉硬化诊断装置(欧姆龙公司，BP-203RPEⅢ)进行检测，方法：患者按照血压测量标准戴好四肢的血压袖带，将心音采集装置置于患者胸骨左缘第四肋间后，连接好左右腕部电极。启动仪器后全自动示波显示测量，记录并打印数据。所有患者均测量2次，取测量平均值。

患者踝臂指数的测量采用欧姆龙动脉硬化诊断装置(欧姆龙公司，BP-203RPEⅢ)，测量双侧肱动脉收缩压取平均值为上臂收缩压(两侧收缩压差值>10 mm Hg时取高值)，测量同侧胫后动脉和足背动脉收缩压。用脚踝收缩压除以上臂收缩压，得到的比值即为该侧的踝臂指数值。本研究中均测量患者双侧踝臂指数值，取较低值进行统计分析。

1.3血管内皮功能检测 通过血浆一氧化氮及血浆内皮素检测患者血管内皮功能，将血浆一氧化氮降低或血浆内皮素升高作为内皮功能紊乱的指标，一氧化氮正常值39.0～76.2 μmol/L，内皮素正常值(50.8±7.6) ng/L。所有患者均清晨空腹采血，分离提取血浆并及时检测，同时妥善保存标本。

一氧化氮测定采用碧云天生物公司生产的一氧化氮检测试剂盒(批号：S0021)，按照说明书进行操作。内皮素的测定采用上海蓝基生物科技有限公司人内皮素1 Elisa检测试剂盒(批号：E01E004096)，严格按照说明书进行操作。

1.4危险因素 检测患者血压、血脂，调查患者吸烟情况，收集患者糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心包积液、心力衰竭、脑卒中等病史。高血压诊断标准：收缩压≥140 mm Hg,舒张压≥90 mm Hg；血脂异常诊断标准：血浆总胆固醇>5.17 mmol/L可定为高胆固醇血症，血浆三酰甘油>2.3 mmol/L为高三酰甘油血症；糖尿病诊断按照《中国糖尿病防治指南》[4-5]；冠心病诊断参照2007年冠心病诊治指南[5]；心包积液诊断参考焦永梅等[6]的研究；心力衰竭诊断参考慢性心力衰竭诊断治疗指南[7]；脑卒中诊断参考朱瑞红等[8]的研究。根据患者吸烟情况分为吸烟和不吸烟，根据血脂情况分为高血脂和非高血脂，根据患者是否罹患糖尿病分为有糖尿病和非糖尿病。将冠心病、心包积液、心力衰竭、脑卒中合并计为心血管事件，有以上任何疾病发生视为发生心血管事件。

2 结 果

2.1PWV与踝臂指数检测结果 CKD组PWV平均水平高于非CKD组，差异有统计学意义(P<0.05)；CKD组踝臂指数低于非CKD组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.2血浆一氧化氮与血浆内皮素检测结果 CKD组患者血浆一氧化氮平均水平低于非CKD组；CKD组血浆内皮素平均水平显著高于非CKD组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1 两组患者PWV与踝臂指数检测结果

表2 两组患者内皮功能检测情况

2.3CKD影响因素的单因素分析 高血压、动脉硬化、内皮功能紊乱及合并心血管事件是罹患CKD的单因素(P<0.05)(表3)。

表3 CKD影响因素的单因素分析 [例(%)]

2.4CKD影响因素的Logistic回归分析 对单因素分析具有统计学意义的项目进行多因素分析，结果显示动脉硬化、内皮功能紊乱、心血管事件是CKD的危险因素(表4)。

表4 CKD患者危险因素 Logistic回归分析

3 讨 论

CKD的概念于2002年由K/DOQI提出，是肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾小管间质性疾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾血管性疾病等绝大多数肾脏疾病的统称[3]。CKD具有患病率高、病死率高、心血管并发症高的特点[1]。美国成人CKD的患病率为13%[9]，我国目前CKD患病率为10.8%[10]，并且CKD的患病率呈明显上升趋势。加强CKD的预防、诊断、治疗对患者的预后极为重要。

越来越多的研究表明，CKD是心血管事件的重要危险因素[11-12]。心血管并发症是CKD患者的常见并发症，也是CKD患者最主要的死亡原因[2,13]。同时，CKD患者心血管病患病率高。即使是慢性肾病早期，亦是心血管事件的重要危险因素。接受透析治疗的CKD患者心血管疾病的危险性亦较普通人群高10～30倍[14]。CKD患者心血管疾病高发病率的原因仅用一些传统的危险因素，如高血压、糖尿病及糖耐量异常、血脂异常、吸烟、肥胖、甲状腺功能亢进等无法完全解释，而血管硬化尤其是大动脉僵硬度增加和内皮功能失调等非传统的危险因素在这个过程中也起着极为关键的作用[15]。本研究也证实了这一点。

动脉硬化表现为动脉管壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭窄，虽然动脉硬化的发病机制尚未完全阐明，但动脉硬化的发生和发展也与内皮功能紊乱关系密切。动脉硬化动脉僵硬度指标的检查方法较多[16]，PWV和踝臂指数近年来受到国内外的广泛关注。PWV和踝臂指数检查具有无创性和稳定性，正越来越广泛地应用于临床，PWV和踝臂指数在欧美国家已经成为常规检测项目[17]。PWV是目前检测动脉硬化严重程度的最佳指标[18]。对于有动脉粥样硬化、狭窄的患者及早进行药物或非药物治疗，及早改善患者心血管系统症状，可以改善患者预后。本组研究中CKD组患者动脉硬化程度显著高于非CKD组，可能与CKD组患者存在肾脏疾病及CKD组患者合并有较多的心血管危险因素，如高血压、吸烟等有重要关系，提示应对CKD患者及早进行改善生活方式、戒烟、控制高血压及进行动脉硬化评估与治疗。

研究表明，CKD与内皮功能关系密切[19-20]。血管内皮功能的调控依赖于多种信号分子，其中最主要的是一氧化氮和血浆内皮素。一氧化氮与内皮素之间的平衡维持着正常的血管舒缩功能，两者间的反馈调节对维持血管张力有重要作用[21]。一氧化氮是体内最强的舒血管因子，是内皮舒张功能的重要标志物。内皮细胞产生一氧化氮减少可导致血管舒张功能减退；内皮素由内皮细胞合成和释放，是目前体内作用最强缩血管物质，对于心血管起主要作用的是内皮素1[22]。本组研究对CKD与非CKD患者血浆一氧化氮及内皮素进行检测，结果表明CKD患者内皮功能紊乱情况较非CKD患者更加严重，且内皮功能紊乱是危险因素，提示对于CKD患者应及早进行内皮功能紊乱的预防和治疗，但其具体机制仍有待于进一步的深入研究。

总之，本研究表明CKD患者动脉硬化程度及内皮功能紊乱重，心血管危险因素及并发症高，并且CKD与动脉硬化、内皮功能紊乱、心血管危险因素及并发症密切相关。因此，对于CKD患者应加强心血管系统疾病、尤其是动脉硬化及内皮功能紊乱进行评估、诊断、治疗，改善患者预后。

[1] Palmer SC,Hayen A,Macaskill P,etal.Serum levels of phosphorus,parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J].JAMA,2011,305(11):1119-1127.

[2] Staude H,Jeske S,Schmitz K,etal.Cardiovascular risk and mineral bone disorder in patients with chronic kidney disease[J].Kidney Blood Press Res,2013,37(1):68-83.

[3] National Kidney Foundation.K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease:evaluation,classification,and stratification[J].Am J Kidney Dis,2002,39(2 Suppl 1):S1-S266.

[4] 潘洁敏,包玉倩,贾伟平.糖尿病诊断和筛查的新视点[J].中华内分泌代谢杂志,2008,24(5):559-562.

[5] 郑刚.指导临床实践的新指南——2007年冠心病诊治指南[J].华夏医学,2008,21(3):575-577.

[6] 焦永梅.超声在心包积液诊断中的应用[J].中国现代药物应用,2008,2(8):59.

[7] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095.

[8] 朱瑞红.脑卒中的现代诊断和急救处理[J].现代保健·医学创新研究,2006,3(9):27-28.

[9] Weiner DE,Mcclean MD,Kaufman JS,etal.The Central American epidemic of CKD[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(3):504-511.

[10] Liu ZH.Nephrology in China[J].Nat Rev Nephrol,2013,9(9):523-528.

[11] 袁敏杰,魏盟.慢性肾脏病与冠状动脉和主动脉粥样硬化的关系[J].国际心血管病杂志,2013,40(4):213-216.

[12] Foster M C,Rawlings A M,Marrett E,etal.Cardiovascular risk factor burden,treatment,and control among adults with chronic kidney disease in the United States[J].Am Heart J,2013,166(1):150-156.

[13] 贾凤玉,孟建中.慢性肾脏病(透析)患者的心血管疾病诊疗指南解读[J].中国血液净化,2011,10(10):570-575.

[14] 张威,袁伟杰.透析患者心血管疾病的非传统危险因素的思考[J].中国血液净化,2013,12(4):210-212.

[15] Gansevoort RT,Correa-Rotter R,Hemmelgarn BR,etal.Chronic kidney disease and cardiovascular risk:epidemiology,mechanisms,and prevention[J].Lancet,2013,382(9889):339-352.

[16] Safar ME.Arterial stiffness:a simplified overview in vascular medicine[J].Adv Cardiol,2007,44:1-18.

[17] Di Lascio N,Bruno RM,Stea F,etal.Non-invasive assessment of carotid PWV via accelerometric sensors:validation of a new device and comparison with established techniques[J].Eur J Appl Physiol,2014,114(7):1503-1512.

[18] Laurent S,Boutouyrie P.Arterial stiffness:a new surrogate end point for cardiovascular disease?[J].J Nephrol,2007,20 Suppl 12:S45-S50.

[19] Hirata Y,Sugiyama S,Yamamoto E,etal.Endothelial function and cardiovascular events in chronic kidney disease[J].Int J Cardiol,2014,173(3):481-486.

[20] Dhaun N,Melville V,Blackwell S,etal.Endothelin-A receptor antagonism modifies cardiovascular risk factors in CKD[J].J Am Soc Nephrol,2013,24(1):31-36.

[21] Bourque SL,Davidge ST,Adams MA.The interaction between endothelin-1 and nitric oxide in the vasculature:new perspectives[J].Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol,2011,300(6):R1288-R1295.

[22] 卿平，李怡霖，贾燕珺，等.内皮素1与冠状动脉钙化的相关性研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2013,15(9):916-919.