胆总管结石行EST术后诱发胰腺炎危险因素分析

李群策

(聊城市第三人民医院内科，山东 聊城 252000)

内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)联合内镜下括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)为目前治疗胆总管结石最有效、安全的临床手段[1]。但患者实施该治疗后，可能会出现穿孔出血、结石嵌顿以及急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)等严重并发症，其中AP的出现最为普遍，临床发生率>5%[2]。本研究回顾性分析实施EST治疗的253例胆总管结石患者的临床资料，旨在研究该治疗后并发AP的危险因素，为临床预防提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2008年2月至2012年2月在聊城市第三人民医院内科实施EST治疗的胆总管结石患者253例，全部患者均未合并心、肺、肝、肾等脏器的疾病；均无凝血障碍等实施手术治疗的高危因素；均未出现其他恶性疾病；术前证实均未出现胆源性的胰腺炎等合并症；均未进行胆胰管的支架植入。依据患者术后是否并发AP进行分组，并发AP组19例，男10例、女9例，年龄19～72(36.5±12.5)岁；未并发AP组234例，男148例、女86例，年龄20～74(37.5±11.5)岁。

1.2手术方法 首先根据患者十二指肠乳头及开口情况选择合适的切开刀，将切开刀经乳头插入胆管内，通过造影或X线证实是在胆总管内。若使用推式电刀，应使切开刀刃钢丝的2/3处于乳头处。切开电流是强度为20～30 W的混合电流。待出现火花渐渐推进电刀，使钢丝与乳头黏膜轻轻接触，逐步切开乳头括约肌。切开长度以患者乳头口侧隆起长度为准或根据胆石大小做中小切口。对于较小的结石可直接用取石网篮取出，较大的结石可先用碎石器击碎后再用取石网篮取出，若结石数量较多，可用气囊取石。结石清除完毕，进一步使用气囊行胆囊阻塞造影证实胆总管结石已清除干净。

1.3观察指标 参照1996年中华医学会外科学会胰腺学组《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》[3]。总结导致EST术后出现AP的诱发因素，将以下因素纳入观察范围：胰管开口直径、胆总管开口直径、结石特性、切开术式、胰腺病史、总胆固醇、胰管显影、造影、插管次数、手术时间、性别、年龄、体质量指数、三酰甘油及是否合并糖尿病、胆囊炎、壶腹周围憩室。

1.4统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行统计处理，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1EST取石患者术后导致AP单因素分析 泥沙状结石、大切切开术式、胰腺病史、胰管未显影、造影次数≥2次、插管次数≥3次是EST取石患者术后导致AP的单因素(表1)。

2.2EST取石患者术后导致AP的多因素Logistic回归分析 以EST取石患者术后导致AP为因变量，将单因素分析对EST取石患者术后导致AP有显著性影响的因素为自变量，引入非条件 Logistic回归模型，进行多因素分析。结果显示：胰腺病史、胰管未显影、插管次数≥3、大切切开术式、泥沙状结石是EST取石患者术后导致AP的影响因素(P<0.05)(表2)。

表1 EST取石患者术后导致AP单因素分析

表2 EST取石患者术后导致AP的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前，AP为患者实施ERCP、EST术后出现的一种非常严重的临床并发症，因此研究能够引起EST术后患者AP出现的危险因素，对降低及预防临床并发症出现具有非常重要的价值。在本组患者中，EST术后AP的发生率达到7.3%，其中大切切开方式，胰管未显影，插管次数≥3，以往有胰腺炎病史，泥沙状结石，是EST取石患者术后导致AP的危险因素。

据文献研究发现，如果患者既往有胰腺的基础性疾病，在ERCP术后出现高淀粉酶甚至AP的风险均高于无胰腺基础性疾病的患者[4]。而另据文献报道，其研究结论同该结论恰恰相反[5]。本研究结果显示，患者胰腺疾病的病史，为EST术后出现AP的一项独立危险因素。导致研究结论不同的主要原因，可能与没有对既往出现的胰腺疾病因素进行分类有关。

而胰管显影级别在本研究结果中，也是患者EST术后出现AP的一项独立危险因素，伴随患者显影级别的不断增加，出现AP的风险也显著增加。造影剂在胰管中过度充盈，可能造成胰管以及胰泡的上皮细胞出现损害，导致造影剂向组织间隙以及静脉循环中反流，从而导致患者胰实质的显影，并出现胰腺腺泡的浑浊化。据文献报道，如果想尽量避免患者胰管显影，需先以一根柔软的导丝进行引导，使切开刀尽量进入胆管，能够避免产生盲目的插管以及造影，进而达到预防术后发生AP的目的[6]。这样做不仅能够提高临床操作技术，还能使插管技巧得到熟练掌握[7]。同时积极改进临床手术的方式，也是解决反复插管引起患者乳头以及黏膜水肿、胆胰管的开口狭窄、胰腺的排泌不畅、胰液反流进入胰管等实际问题的关键所在[8]。另据研究表明，对乳头括约肌予以小切开，并结合球囊的扩张，不仅能够保留患者大部分的括约肌功能，同时能够降低患者AP的发生，应予推广[9]。

在EST术后，患者出现AP还可能同多因素的共同作用有关，因此本研究将最终分析得出5项独立危险因素。如果在患者已经具备一部分的特异性指标，但又缺乏另一部分的特异性指标情况下，方程中将指标的结果代入后，能够计算出大概预测的P值，再参照P值同接受者操作特性曲线的预测界值对比，针对患者EST术后存在AP发生的高危因素，进行预测性的诊断，同时采取及时有效的临床措施，对低患者术后出现AP的风险具有非常重要的价值。

综上所述，针对各危险因素进行预防，必要时给予相应的治疗措施，不仅能够对括约肌起到有效的松弛作用，同时能够将括约肌出现的痉挛解除，从而降低其对胆胰管产生的压力，进而降低EST术后出现AP的风险。

[1] 丁国乾.EST术后胆总管结石复发风险因素分析及治疗[D].天津：天津医科大学,2011.

[2] 鲁志华.胆总管结石术后复发的相关危险因素分析[D].山东：山东大学,2013.

[3] 王丽娟,史学森,梁玉寰,等.EST+LC联合微创治疗56例胆囊结石合并胆总管结石临床分析[J].疾病监测与控制,2013,16(9):572-573.

[4] 朱传荣,嵇武,考晓明,等.十二指肠镜术后早期联合腹腔镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,22(1):46-48.

[5] 林泽伟,刘晓平,刘吉奎,等.腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查及内镜括约肌切开治疗胆囊结石并胆总管结石的疗效对比[J].腹腔镜外科杂志,2013,17(2):87-90.

[6] 金峰,毛志海.影响胆囊结石合并胆总管结石手术治疗效果的因素分析[J].中国普通外科杂志,2013,21(5):667-670.

[7] 常廷民,李秀敏,李贞娟,等.内镜下乳头气囊扩张术后并发急性胰腺炎的危险因素[J].江苏医药,2013,39(14):1668-1670.

[8] 丁国乾,秦鸣放,王庆,等.十二指肠镜乳头括约肌切开术后胆总管结石复发风险因素分析[J].中国实用外科杂志,2012,31(7):579-581.

[9] 江应平,何正在,郭良忠,等.十二指肠乳头球囊扩张联合腹腔镜胆囊切除治疗胆管合并胆囊结石37例[J].中华消化内镜杂志，2012，29(6)：351-352.