老年人杓型高血压晨峰现象与轻度认知功能障碍、踝肱指数、尿蛋白/肌酐的相关性分析

多项国际高血压临床研究显示晨峰现象(morning blood pressure surge,MBPS)是高血压靶器官损害的重要的、独立的危险因素[1-2],高血压靶器官损害的基础是动脉粥样硬化,动脉粥样硬化是累及全身的多血管床病变[3]。踝肱指数(ankle brachial index, ABI)是反映动脉粥样硬化严重程度的重要指标,尿微量白蛋白/肌酐(UmAlb/Cr)与动脉结构功能异常密切相关,ABI以及UmAlb/Cr异常促进并加重动脉粥样硬化,而动脉粥样硬化是引起轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment,MCI)的重要机制。目前国内对老年人杓型高血压患者晨峰现象与MCI、外周动脉血管闭塞性疾病(PAD)、尿微量白蛋白/肌酐(UmAlb/Cr)三者之间的关系罕见报道,本文集中测量老年人杓型高血压患者的ABI、简易智力状况量表(MMES)、UmAlb/Cr,分析三者与MBPS的关系,并统计MCI患病率、PAD患病率、尿蛋白肌酐阳性率,旨在早期发现动脉粥样硬化,为合理应用降压药物控制MBPS,早期有效防治高血压靶器官损害提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 随机选取2011年11月至2012年10月承德医学院附属医院老年病科住院的原发性高血压患者458例,其中男235例,女223例,平均年龄(70.6±9.8)岁;纳入标准:均符合2010年《中国高血压防治指南》中高血压诊断标准,即在非同日测量血压3次,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg。排除标准:根据病史、体检、辅助检查排除继发性高血压、糖尿病、甲状腺疾患、肾脏病、严重脑血管疾病、老年抑郁症、癫以及其他精神病不能配合检查者。均经动态血压监测确诊为杓型节律,并根据人机对话计算结果分为晨峰组(MBPS组)及非晨峰组(NMBPS组)。MBPS组273例,其中男137例,女136例,平均(71.83±9.35)岁;NMBPS组185例,其中男98例,女87例,平均(70.36±8.98)岁;2组患者平均年龄差异无统计学意义(P<0.05),且均未更改原降压治疗方案。所有入选受试者均签订知情同意书。

1.2 血压监测 采用德国TM2430EX型携带式自动血压计,袖带缚于研究对象左上臂,日间(6∶00～22∶00)以及夜间(22∶00～6∶00),分别间隔15 min、30 min自动充气1次,记录并储存各血压值,连续监测24 h,有效读数>85%为合格,否则隔日重测。以夜间血压下降率判断血压昼夜节律变化,夜间血压下降率=(日间血压均值-夜间血压均值)/日间血压均值×100%,夜间血压下降率10%～20%为杓型血压组。并通过人机对话获得清醒后2 h内收缩压平均值以及夜间收缩压最低值,根据睡-谷晨峰公式计算MBPS,MBPS=起床后2 h内收缩压平均值-夜间睡眠时最低平均收缩压(夜间血压最低值及前后共3次收缩压的平均值),如差值>23.6 mmHg为具有MBPS现象[4]。观察参数:24 h平均收缩压(24hSBP)、24 h平均舒张压(24hDBP)、24 h平均动脉压(24hMAP)、白昼平均收缩压(dSBP)、白昼平均舒张压(dDBP)、白昼平均动脉压(dMAP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、夜间平均动脉压(nMAP)、夜间最低收缩压平均值、清醒2 h收缩压平均值。

1.3 UmAlb/Cr、ABI以及MMES测定 由经过培训的老年科主治医师根据国际通用MMES量表得分进行早期认知功能评定,该量表评分范围为0～30分[5],根据国际标准:>24分为认知功能正常,≤24分为认知功能下降。由受过培训的专业人员采用英国亨特莱RD2多普勒超声血流检测仪测定ABI,患者仰卧,测双侧前臂血压,并取高值作为肱动脉压(两侧血压差值<10 mmHg),取双侧胫后动脉及足背动脉收缩压中较高值为踝动脉压,踝动脉压除以肱动脉压值为ABI,选取双侧较小ABI值进行计算。留取患者清晨中段尿样,由有经验的检验医师,采用免疫比浊法(日立7600型,日本产)进行测定,UmAlb/Cr比值男>2.5 mg/mmol、女>3.5 mg/mmol为异常。

1.4 血生化指标测定 晨起空腹抽取肘静脉血,由有经验的检验医师,采用全自动生化分析仪(日立7600型,日本产)常规检测血尿素(BUN)、肌酐(Cr)、血糖(Glu)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)。

2 结果

2.1 2组一般资料比较 2组患者在性别、年龄、高血压病程、BUN、Cr、Glu、HDL-C、LDL-C、TC、TG方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组动态血压监测指标比较 MBPS组24hSBP、dSBP、nSBP、24hMAP、dMAP、nMAP、收缩压晨峰变异幅度均高于NMBPS组,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

2.3 2组间MMES、ABI、UmAlb/Cr比较 MBPS组MMSE评分、ABI显著降低,UmAlb/Cr显著升高,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。MBPS组MCI发生率、PAD发生率、UmAlb/Cr阳性率分别为38.06%、68.13%和64.84%,均高于NMBPS组的13.51%、54.59%和41.62%,差异具有统计学意义(P<0.01)。

表1 MBPS组与NMBPS组一般资料比较

表2 MBPS组与NMBPS组动态血压监测指标比较

注:与MBPS组比较,*P<0.05,**P<0.01

2.4 MBPS与MCI、ABI、UmAlb/Cr、年龄相关性 直线相关分析显示,MBPS与MCI呈负相关,r=-0.61(P<0.05),MBPS与ABI呈负相关,r=-0.58(P<0.01),MBPS与UmAlb/Cr呈正相关,r=0.67(P<0.01),MBPS与年龄呈正相关,r=0.32(P<0.05)。

表3 2组MMES评分、ABI、UmAlb/Cr比较

注:与MBPS组比较,**P<0.01

3 讨论

MBPS与心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑卒中等多种血管事件发生的高峰时间吻合,提示MBPS可引起严重动脉粥样硬化病变。动态血压监测结果显示:未经治疗的高血压患者,清晨时段收缩压平均升高14 mmHg,甚至可上升80 mmHg,国内外把这种清晨血压急剧上升的现象称作 MBPS现象[6]。经研究,此现象既可见于异常血压节律高血压患者,亦可见于杓型曲线高血压患者,正常杓型血压节律的高血压患者其MBPS使血压变异性增加,因而可对靶器官产生重要影响。本研究结果显示MBPS组与NMBPS组患者在年龄、性别比、高血压病程、BUN、Cr、Glu、HDL-C、LDL-C、TG、TCH、24 hDBP、dDBP、nDBP、nMAP指标差异无统计学意义,而MBPS组患者24hSBP、dSBP、nSBP、24 hMAP、dMAP、收缩压晨峰变异幅度均高于NMBPS组,差异具有统计学意义。表明具有MBPS的老年人杓型高血压患者,自清晨觉醒后血压迅速增高,发生晨峰高反应,引发机体血压负荷剧增,神经内分泌调节平衡打破,使血压维持较高水平,促发靶器官损害。另外,老年人血管纤维化严重且顺应性下降,清晨血压陡升增加血管张力,血流剪切力增大,更加重了MBPS导致动脉粥样硬化的危害性。国内外研究发现,年龄是引起血压MBPS的独立危险因素,老年高血压患者较易发生MBPS[7]。本研究入选的458例老年杓型高血压患者,其中273例患者存在MBPS现象,占59.6%,略低于国外研究的61%。

近年来一些流行病学研究发现,老年原发性高血压有MBPS者更易发生认知功能障碍[8],Unverzagt等[9]的队列研究结果显示MCI的发病率随年龄的增高而增加,故具有正常血压节律的老年高血压患者MBPS也会影响MCI。本研究发现,MBPS组MMES评分低于NMBPS组,MBPS组MCI发生率高于NMBPS组,表明具有MBPS的老年杓型高血压患者更易发生MCI。可能机制为具有MBPS的老年杓型高血压患者,组织灌注不稳,造成血管内皮细胞损害和功能障碍,激活RAS系统[10],促进大中动脉粥样硬化的发生甚至加重,也可引起小动脉管壁玻璃样变性,从而进一步减少脑灌注,造成神经纤维原变性以及脑萎缩[8]、大脑皮质变薄、脑回变窄、脑沟变宽,导致出现MCI。

ABI是踝部动脉与肱动脉收缩压的比值,主要用于PAD的诊断,与老年人动脉粥样硬化密切相关。本研究显示,MBPS组ABI显著低于NMBPS组,提示具有MBPS的老年杓型高血压患者大动脉弹性进一步减退、僵硬度显著增加,引起动脉粥样硬化加重,导致动脉管腔的结构改变加剧,使ABI降低,增加了心脑血管事件发生的风险。ABI<0.9可诊断为PAD,其诊断的敏感性为95%,特异性为99%。本研究MBPS组PAD的发生率(68.13%)显著高于NMBPS组的54.59%(P<0.01),表明MBPS组患者发生动脉粥样硬化的概率较NMBPS者高。动脉粥样硬化是累及全身的多血管床病变,MBPS对全身动脉功能及结构产生重要影响,MBPS促进老年杓型高血压患者的动脉粥样硬化的发生发展进而导致靶器官损害。

MBPS与动脉粥样硬化及血管内皮功能损伤程度密切相关[11],MBPS引起或加剧肾动脉粥样硬化性病变,引起肾脏血流动力学变化,导致肾小球缺血,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统最终导致肾损害。本研究结果显示MBPS组UmAlb/Cr均显著高于NMBPS组,MBPS组UmAlb/Cr阳性率均高于NMBPS组,表明正常血压节律的老年高血压患者其MBPS可对肾功能产生重要影响,MBPS组患者肾脏滤过功能受损更为严重,其主要机制为MBPS组晨间血压骤升进一步加重肾小球的压力负荷以及肾脏的高蛋白灌注负荷,损伤肾脏血管的内皮细胞导致其电荷屏障功能减弱,影响肾小球滤过功能和肾小管重吸收,使微量白蛋白漏出增多。经尿Cr矫正后的UmAlb/Cr使其结果准确性和稳定性显著提高。

本研究结果亦显示MBPS与MCI、ABI、UmAlb/Cr呈中度相关,与年龄呈低度相关,差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。提示老年人MBPS对动脉粥样硬化的影响是广泛的,不仅对外周血管而且涉及肾脏血管、脑血管,MBPS和MCI、ABI、UmAlb/Cr存在一定程度的关联性,随着MBPS变异度增加,靶器官损害趋向明朗化,这几个指标相互补充,从不同角度表明MBPS对动脉粥样硬化的影响。

动脉粥样硬化性疾病是老年人的常见病,其程度和进展快慢直接影响老年人心脑血管疾病的发生率和死亡率,对老年高血压患者进行动态血压监测(ABPM)筛查MBPS,制定合理的个体化治疗方案调整血压节律有效控制MBPS、降低MBPS变异度,尽力维持或者恢复老年人相对“健康”的血压节律模式[12],对防治动脉粥样硬化及靶器官损害具有重要的临床意义。

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