围术期持续低氧血症1例

段军（英山县妇幼保健院麻醉科，湖北 黄冈 438700）

段欣，程华锋（英山县人民医院麻醉科，湖北 黄冈 438700）

1 病例

患者，男，58岁。55kg，ASAⅢ级。因外伤致脾破裂，左侧多发性肋骨骨折，在全麻下急诊行脾切除术，左侧胸腔闭式引流。入室前30min肌注丁溴东莨菪碱20mg。诱导：咪达唑仑0.1mg/kg，芬太尼3ug/kg，丙泊酚2mg/kg，阿曲库铵0.5mg/kg快速诱导插入双腔气管导管，过程顺利，但左肺呼吸音较右侧弱，术中持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼和间断注入阿曲库铵维持麻醉。右侧卧位下手术进行10min后，发现SPO2下降至90%，听诊左肺无呼吸音，右肺尚可，试调整导管位置，吸引，左肺仍无呼吸音，SPO2持续下降，左侧胸腔打开后术者要求张肺，迅即拔除双腔管，插入单腔气管导管，发现左肺不能通气并且气道压增高，加压通气几分钟后左肺张开，SPO2持续下降至60%以下，听诊右肺满布湿啰音 ，意识到右肺淹没并告之术者，修补后立即关胸。短暂快速吸引，增加氧浓度，血氧无改善，SPO2降至20%，此期间氨茶碱、氢化泼尼松、速尿、甘露醇、脑部降温等对症处理防止脑水肿。关胸后，将患者左倾45～60°卧位拍背吸引，SPO2缓慢上升，术毕60min升至90%。手术期间循环较稳定，血压100/60mmHg以上。SPO2达95%带管回ICU，持续呼吸机PEEP通气，1h后患者苏醒，达拔管指征后拔除气管导管，鼻导管给氧，SPO2持续在90%以上。术后对症治疗，20日后康复出院，无任何并发症。

2 讨论

术后肺不张及长期卧位病人行剖胸探查应选择插双腔气管导管，该病例在右侧卧位手术进行10min左右出现血氧下降，主要原因是体位致右肺FRC降低，VA/Q失调所致。在听诊左肺无呼吸音，考虑到可能是导管移位，几番调整及吸痰无效，此时血氧持续下降认为迅速改善左肺通气低氧血症可能得到改善，于是更换单腔气管导管，更换单腔管后左肺仍不能通气，且大量分泌物随体位引流到右肺，致使右肺被淹，血氧进一步下降，边吸痰边加压通气，几分钟后，左肺得以张开，左肺通气后，血氧并没有得到改善，才意识到左肺功能暂时受损不能代偿（左肺不张致左肺缺血缺氧肺顺应性下降肺再灌注损伤）。在术者的配合下快速肺修补，快速关胸，置患者左倾45～60°卧位拍背，体位引流，吸痰，氨茶碱、氢化泼尼松、速尿、甘露醇等药物积极对症处理，血氧才慢慢得到改善。在更换单腔管时发现双腔管左分支导管内充满粘稠痰液，且换单腔管后，左肺仍不能通气。证明双腔管位置正确，左肺无呼吸音是粘稠痰液阻塞左主气管的缘故。笔者认为：类似此病例，首选插双腔管，当一侧肺不能进行通气时，在排除导管位置移动的情况应首先考虑分泌物阻塞加强吸引，此时更换气管导管，尤其是单腔管应慎重。当一侧肺通气后血氧未得到改善应考虑到肺的功能问题。正确的处理是迅速保护健侧肺，体位引流吸痰是关键。维持循环稳定，保证脑血流灌注，脱水，局部降温引流防止脑水肿，亦是救治成功的关键。

［编辑］ 何勇