双扩张器错位置入修复肘前瘢痕13例

夏萍，赵军华（荆州市第三人民医院烧伤科，湖北 荆州 434000）

儿童烧伤后关节瘢痕不同程度的影响关节活动度，关节部位肌肉少，皮肤的张力需求大，皮片及皮瓣的来源有限，且Ⅰ期Ⅱ期手术后的关节均需有效的功能锻炼，为保证皮肤软组织扩张手术成功又防止关节僵硬。我们通过在肘关节瘢痕横轴的左右两侧埋置扩张器及功能锻炼，有效的恢复了关节功能，修复了瘢痕。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

2010月1月至2012年12月在我院治疗的肘关节前侧瘢痕挛缩患者13例，其中男9例，女4例，年龄4～14岁。瘢痕面积（3cm×4cm）～（5cm×7cm），均为Ⅱ度烧伤，瘢痕形成时间为6～12个月，有不同程度的关节功能障碍，11例肘关节活动度在90～140°之间，2例活动度在110～140°之间。

1.2 手术方法

Ⅰ期手术：测量疤痕的面积，设计修复方式，按修复1～2cm的瘢痕所需扩张量为4～6ml选择形状为长方形或肾形扩张器。在瘢痕的上端桡侧及瘢痕下端尺侧各设计1个扩张器的长轴与人体纵轴平行的埋植部位，以作皮瓣的推进修复。切口位于瘢痕左右两侧与正常组织交界处。注射壶外置或内置，术后48h负压引流，12d后间断拆线。手术第四天注入扩张器容积10%的40℃热盐水［1］，按常速扩张法，4～5d注水1次，6～8周完成扩张，足量后静态2～3周。扩张2d后开始小幅度功能锻炼。屈肘肌力（肱二头肌）练习，被动肘关节屈伸、旋转功能训练。幅度以患者能耐受为准，每天不少于3次，每次不少于15～20min。

Ⅱ期手术：按常规程序，取出瘢痕两侧的扩张器，松解强直关节，切除瘢痕，对左右两侧扩张的皮瓣作瓣形设计，分别向对侧滑行推进修复缺损，对合后 “Z”或 “S”成形，皮瓣下置硅胶引流管接负压吸引器。观察皮瓣血运及肱动脉、正中静脉受压情况和引流情况，两天后拔出引流管。对于屈曲活动小于120°或伸展活动不能达到0°的患儿，可对其进行康复训练［2］。主要进行屈肘肌力训练、被动肘关节屈伸、旋转训练，动作幅度不易多大过猛［3］，屈伸、旋转活动以有轻微牵拉痛感为度，并在关节最大活动位时保持姿势3～5s，2次/d，15～20min/次。训练后局部冷敷10min，以减轻关节不适，再用弹力绷带或弹力套加压包扎术区，压力以不影响血液循环为准，每天除功能锻炼均应佩戴，持续时间为6～12个月［3］。术后12d行间断拆线，拆线后序列抗瘢痕治疗3月。Ⅰ、Ⅱ期手术后均使用抗生素3～5d。

2 结果

1例皮瓣远端血运障碍，在创口组织内注入少量肝素得以改善。1例前臂远端轻度水肿，暂缓注液并减慢注液速度后自行消退。13例瘢痕全部切除，皮片充足能完全修复缺损，覆盖率为100%，未出现扩张器外露。随访6～24个月，肘关节活动度的正常值相关标准为：屈曲150～0°，伸展为0°［2］。10例肘关节活动度正常0～150°，2例关节活动度在10～150°，1例后期需做关节松解术，关节恢复差。优良率为92%。

3 讨论

儿童烧伤较常见，肘前烧伤多形成线性瘢痕，影响肘关节屈伸活动，相对成人可采用的皮瓣、皮片的来源不足，且会造成其它供区的损伤，因此治疗上存在一定困难。通过扩张器扩张获得皮源是较好的解决方法之一，但单个扩张器存在皮瓣供应不足，且过度扩张会造成周围血管、神经不同程度的损害。对于儿童采用双扩张器扩张，相互错位，能避开肘部重要的神经、血管，减少对重要组织的压迫，同时获得所需的皮瓣以利切除瘢痕，有效的恢复肘关节的正常运动。

为避免修复后跨关节直线瘢痕后期挛缩，避免扩张皮瓣对瘢痕的覆盖不够，保证瘢痕的完全切除，采取关节瘢痕的横轴两侧或上下稍有错位各埋置一扩张器的方法，能获得充足的皮源，能有效减少修复皮瓣的张力。因单个扩张器所需的皮片面积要大，注水量多，对关节周围的神经压迫明显，易引起神经牵拉痛和肢端发麻，每次注水量多，易引起并发症。通过植入两个扩张器减少单个扩张器的容量来减轻局部皮肤的过度扩张，同时又能获得较单个扩张器多的扩张皮瓣，有充足的皮源在修复中实施 “Z”或“S”成形的对合或越过关节面的对合口。使扩张后的皮瓣得以最充分的利用，而不产生大的张力。避免了因扩张皮片不足而形成关节强直或再次扩张。

关节瘢痕的治疗原则重在恢复功能，扩张术后关节的功能锻炼是扩张术成功的关键。术前因瘢痕牵拉致关节屈伸，旋转障碍，经 “Z”“S”型的皮瓣成形后，解除了瘢痕的牵拉，患肢关节积极伸曲功能锻炼，既能尽早恢复关节功能，又能避免注水后疼痛使关节保护性屈曲影响扩张效果［4］，有助于减少并发症，保持外形的美观，且儿童处于发育期，适当的关节功能锻炼均能获得较好的关节功能。

［1］徐小红，朱静华.综合干预预防瘢痕增生患者术后复发的效果观察 ［J］.护理学杂志，2005，20（16）：25-26.

［2］杜青，陆美玲，陈珽，等.儿童肘关节骨折术后的康复治疗疗效分析 ［J］.中国康复医学杂志，2006，21（11）：1027-1028.

［3］梅迎雪，张海娇，陈立凤，等.21例膝关节高度屈曲挛缩畸形人工关节置换术的康复护理 ［J］.中华护理杂志，2010，45（6）：517-519.

［4］汪洪源，王明刚，赵李平，等.扩张器在治疗四肢关节部位瘢痕中的应用 ［J］.中国美容医学，2011，20（6）：906-908.

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