膀胱癌根治术后呼吸性酸中毒1例

肖锦亮，王力甚（长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医麻醉科，湖北 荆州 434020）

1 病例

患者男性，52岁，体重56kg，ASA3级。因间歇性肉眼血尿3月余入院，诊断为膀胱癌，拟行膀胱全切＋结肠代膀胱术。既往有高血压病史，平时服药，血压控制可。5年前因脑梗塞入院治疗，恢复可，无肢体偏瘫。入院MRI提示：双侧基底节区及侧脑室多发腔梗（部分为陈旧性病灶），双侧脑室前后角周围及半卵圆孔中心异常信号灶，考虑脑缺血改变、脑白质变性、脑萎缩。彩超提示双侧椎动脉迂曲。患者入室监测血压（BP）135/85mmHg，心率（HR）86次/min，脉搏氧饱和度（SpO2）98%。行静吸复合全身麻醉，依次静脉注射咪达唑仑3mg、丙泊酚80mg、舒芬太尼30μg、维库溴铵6mg诱导气管插管，设定潮气量500ml，呼吸频率13次/min。吸入异氟醚1%～2%，持续泵入瑞芬太尼（0.05～0.2）μg/（kg·min），间断推注维库溴铵和舒芬太尼。行右颈内静脉穿刺和右桡动脉穿刺。术中中心静脉压（CVP）维持在6～12cmH2O，BP维持在（110～130）/（70～80）mmHg，呼吸末二氧化碳分压（PetCO2）30～35mmHg。手术耗时6h，术毕约10min后患者自主呼吸恢复，充分吸痰，拔除气管导管，面罩给氧。约5min后，患者HR增快至100次/min，BP增高至155/85mmHg，瞳孔缩小，呼之不应，疼痛反射减弱。急查动脉血气结果显示pH：7.085，PCO2为91.2mmHg，BE-3mmol/L，提示呼吸性酸中毒。静滴5%碳酸氢钠100ml，面罩加压给氧，正压辅助呼吸。约10min后，患者完全苏醒，HR80次/min，BP130/80mmHg，SpO2100%。复查血气：PH7.351，PCO2为52mmHg，BE-2mmol/L。观察约30min后，患者生命体征平稳，意识清楚，安装镇痛泵后送返病房交班。患者恢复良好，12d后出院。

2 讨论

呼吸性酸中毒是指原发性PaCO2升高而导致pH值下降，临床上可单独存在，也可与其他酸碱平衡障碍同时存在。根据发病的快慢又可分为急性呼吸酸中毒和慢性呼吸酸中毒两大类。常见原因包括呼吸道阻塞、呼吸中枢受抑制、呼吸肌麻痹、胸壁损伤后由于疼痛或胸壁不稳定影响通气，CO2不能充分呼出以及慢性肺部疾病所致血液与肺泡间气体交换不良等［1］。临床麻醉上以急性呼吸酸中毒多见，是拔除气管导管后的常见并发症。当血液中PCO2＞6.7kPa（50mmHg）时血压明显上升，若PCO2进一步升高，则血压反而下降。如未及时发现，可伴发高钾血症而引起心室纤颤或心脏停搏。血气分析可确诊。

气管拔管可刺激交感神经系统，导致心动过速、高血压及儿茶酚胺过度释放。高血压患者浅麻醉下拔管，可使血压升高20%～30%，有的甚至达50%，有诱发心衰及脑溢血可能［2］。本例病人既往有高血压、脑梗塞病史，属于心脑血管意外的高危人群。因而，我们选择了较深麻醉下拔管［3］，以期维持稳定的血流动力学。但拔管后患者肺泡通气不足常导致呼吸性酸中毒，甚至苏醒延迟［4］。本例就是由于拔管后只注重观察给氧而疏忽了呼吸深度与呼吸频率的监测，直到患者出现HR增快，BP增高，瞳孔缩小，呼之不应，疼痛反射减弱，考虑呼吸性酸中毒。经积极有效处理后，患者很快恢复正常。拔管后患者肺泡通气不足常导致呼吸性酸中毒，甚至苏醒延迟［4］。因此选择较深麻醉下拔管，一定要保证充足的通气量，密切观察患者生命体征的变化，早期发现问题，及时处理问题。

［1］金惠铭，王建枝.病理生理学 ［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2005：63-64.

［2］郭宙平.深麻醉下拔管 ［J］.甘肃科技纵横，2009，38（1）：212.

［3］郑达明，李强 ，俞利忠.全身麻醉术后气管插管拔管指标选择探讨 ［J］.实用医学杂志，2010，26（22）：4233-4234.

［4］庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学 ［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2003：1037.

［编辑］ 何勇