肘关节 “恐怖三联征”手术治疗中冠状突的处理

徐毅（荆州市第二人民医院骨1科，湖北 荆州 434000）

肘关节恐怖三联征（terrible triad of the elbow）是指肱尺关节后脱位同时伴有尺骨冠突和桡骨小头骨折。其损伤机理较复杂，一般是由纵向施加于伸展位上肢的压缩和剪切暴力所导致的一种相对复杂的肘关节脱位合并骨折，除X光片显示的骨折脱位多同时合并严重的肘关节囊和周围韧带损伤。作为肘关节前方的重要骨性结构，尺骨冠状突具有防止肘关节向后运动脱位及其趋势的作用。在肘关节其他结构完整的情况下，只需约一半的冠状突结构就可维持肘关节稳定性，防止肘关节向后脱位冠状突防止肘关节向后运动脱位的作用在屈曲活动60～105°时最为突出［1］。本科收集近7年来手术治疗肘关节恐怖三联征病例，探讨术中对尺骨冠状突的各种处理方法。

1 对象与方法

1.1 对象

收集我院2006年1月至2013年12月肘关节恐怖三联征并行手术治疗者17例，其中男性12例，女性5例。年龄17～53岁，平均29.5岁。其中11人为右侧肘关节损伤，其余6人为左侧损伤。所有患者均为摔倒时患肢处于伸直位撑地致伤，其中2人为高处坠落致伤。手术治疗均顺利，术后伤口一期愈合。

1.2 尺骨冠突骨折的分型

按Regan-Morrey尺骨冠突骨折分型［2］，Ⅰ型：冠突顶部撕脱骨折，骨折块较小；Ⅱ型：冠突骨折不超过冠突体积的1/2，骨折块可为单一或粉碎骨折；Ⅲ型：冠突骨折超过冠突体积的1/2，骨折块可为单一或粉碎骨折。以上三型均可能伴有尺侧副韧带损伤。

本组17例患者中Ⅰ型2例，Ⅱ型9例，Ⅲ型6例。

1.3 手术治疗

所有患者均存在关节不稳，伴有韧带和关节囊损伤，其中包括Ⅰ型2例患者在内的11人骨折块突入关节腔间隙，关节活动受限。所有患者均采取手术治疗。

手术入路的选择根据损伤范围程度及需要修补的结构而定，包括：①肘外侧入路。经肘肌和尺侧腕伸肌间隙解剖进入肘外侧副韧带和关节囊，清楚显露冠状突骨折、前关节囊、挠骨头骨折、外侧副韧带和伸肌总键起点；②肘后入路。适合伴有尺骨鹰嘴附近骨折的患者，避开了肘关节前方血管神经，显露肘关节内、外侧结构；③前侧入路。只有存在血管、神经损伤可能需要探查，或者本已存在的损伤可选此入路。一般情况下外侧入路已可达到显露和固定的目的，可根据需要辅助前方切口或透视下经皮穿刺固定。

尺骨冠状突骨折的固定方式，包括：钢丝、带线骨锚、中空拉力螺钉或Herbert螺钉固定冠突，同时作尺侧副韧带修复。所有患者中除2006年初1例使用钢丝经由骨隧道固定外，其余2例Ⅰ型患者经术中证实均存在尺侧副韧带前束和关节囊的撕裂，存在明显关节不稳，术中采用带线骨锚在固定骨折的同时作韧带损伤的修复加强；Ⅱ型和Ⅲ型患者如冠突为单一骨折块，则使用中空拉力螺钉或1～2枚Herbert螺钉固定；Ⅱ型和Ⅲ型患者如冠突为粉碎骨折则均使用带线骨锚。

1.4 术后处理

Ⅰ型骨折无需外固定，术后疼痛稍缓解即可开始关节功能锻炼；Ⅱ型和Ⅲ型患者可以功能位石膏固定或者肘关节可调节支具固定，约3周解除外固定。

2 结果

除2位外地患者外均进行了6～24个月的随访，平均约12个月。随访包括：肘关节正侧位摄片：测量肘关节屈伸幅度和前臂旋转幅度，肘部屈伸测量采取前臂中立位，旋前和旋后是在屈肘90°时测量其最大活动度，与对侧健肢对比；末次随访根据Mayo肘关节功能评分（Mayo elbowperformance score，MEPS）［3］：优9例，良3例，可3例，优良率80%。

3 讨论

3.1 尺骨冠突的解剖特点

作为肱尺关节的重要结构，尺骨冠突同时也是肱肌、前侧关节囊、肘关节内侧副韧带前束的附着点，阻挡尺骨在肌肉牵拉下向肘关节后方移位，对维持肘关节稳定有着重要作用。在Heim［4］的肘关节稳定环－四柱理论中，四柱任何一柱的损伤都会导致肘关节不稳，尤其是冠突在前、内侧柱的损伤。而O′Driscoll［5］认为：内侧副韧带前束、桡侧副韧带复合体和关节面完整，是维持肘关节稳定的3个重要条件。

3.2 冠突骨折的内固定方式的选择

肘关节恐怖三联征的手术治疗中首先冲洗关节腔，清除血凝块和细小的软骨、骨的碎片，使损伤结构易于辨别，然后通过外侧切口按照：尺骨冠突→前侧关节囊→桡骨小头→桡侧副韧带→伸肌总腱起点的顺序作固定修复。

其中尺骨冠突是需要首先予以复位固定的重要结构，因此对冠突骨折的手术处理应该尽可能首先复位骨性解剖结构，其次相关韧带的修复和重建对关节的稳定亦有重要意义。Ⅱ型和Ⅲ型患者骨折块较大或者有1～2块相对大的骨折块，且关节囊和韧带的附着点多完整，可供选择的固定方式较多。如不作前侧切口或仅仅经皮穿刺固定则可通过空心拉力螺钉或1～2枚Herbert螺钉固定，一般均能获得良好的稳定，术后也可早期开始恢复性功能练习。Ⅱ型、Ⅲ型中粉碎性结构的重建较困难而且需要同时作关节囊和韧带的修复，此骨折类型推荐辅助肘关节前侧切口使用带线骨锚。以锚钉重建一个骨面锚定点，以PDS（聚二氧六环酮）缝线作加强缝合，在修复关节囊、韧带的同时尽可能将附着的碎骨块复位，术后建议2～3周的外固定，然后开始功能锻炼。Ⅰ型患者以钢丝穿尺骨隧道固定于背侧或者带线锚钉固定。

根据损伤程度范围，应在术前做好充分估计，完善相关术前检查特别是影像学检查，做好手术计划。以上骨折类型使用的器械可单独或同时使用，目的在于恢复尺骨冠状突的关节稳定功能。

3.3 注意事项

如需辅助肘前入路，应注意保护正中神经，防止术中过度牵拉，损伤旋前圆肌、前臂屈肌的正中神经分支；如以钢丝、带线骨锚单纯固定最好将打结留在尺骨背侧，防止迟发性神经血管损伤，避免影响肘关节屈伸功能；重视关节囊、韧带等软组织损伤的修复，尤其是内侧副韧带前束的损伤可导致肘内翻不稳；注重术后的关节功能锻炼，但应防止过早活动出现二次损伤关节不稳。

［1］Closkey RF，Goode JR，Krischenbanrn D，et al.The role of the coronoid process in elbow stability.A biomechanical analysis of axial loading ［J］.J Bone Joint Surg Am，2000，82（12）：1749-1753.

［2］Doornberg JN，Ring D.Coronoid fracture patterns ［J］.JHand Surg（Am），2006，31：45-52.

［3］RingD，Jupiter JB，Zilberfarb J.Posterior dislocation of the elbow with fractures of the radial head and coronoid ［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84：547-551.

［4］王友华，刘 璠，周振宇，等.尺骨近端粉碎性骨折伴肘关节不稳定的治疗 ［J］.中华骨科杂志，2008，28（4）：283-287.

［5］O'Driscoll SW.Classification and evaluation of recurrent instability of the elbow ［J］.Clin Orthop Relat Res，2000，370：34-43.

［编辑］ 何勇