Foley导尿管球囊压迫止血法治疗切口妊娠刮宫大出血9例临床分析

吴妍，姚蕾，盛文丽，钟萍姣（武钢第二职工医院妇产科，湖北 武汉 430085）

子宫下段剖宫产切口妊娠是指剖宫产术后，胚胎着床于原有的子宫下段剖宫产切口疤痕处，并生长发育，属于剖宫产的远期并发症之一，临床极少见。但是随着剖宫产率的逐年上升，此类疾病的发病率也有所升高。由于此类疾病目前尚无统一的诊治规范，加之大家对此疾病的警惕性不高，极可能由于不明诊断盲目刮宫或明确诊断后在刮宫治疗过程中出现凶险性大出血。对于这种大出血的处理是一件非常棘手的事情，处理不得当，只得以切除子宫而告终。及时控制刮宫过程中的大出血不仅可以为抢救生命赢得时间，而且可以为保全子宫争取更多的治疗机会。现对2009年1月1日至2012年12月31日期间我院所收治的确诊为子宫下段剖宫产切口妊娠且在刮宫中出现大出血的9例患者临床资料进行整理分析，探讨Foley导尿管球囊压迫止血法运用于治疗切口妊娠刮宫时大出血的可行性。

1 对象与方法

收集我院2009年1月1日至2012年12月31日期间收治的确诊为子宫下段剖宫产切口妊娠且在刮宫中出现大出血的患者9例临床资料，针对患者一般情况、临床症状、血β-HCG、彩超及其治疗过程进行整理分析。分析切口妊娠在刮宫中出现大出血的发病率，并以其与同期切口妊娠数相比进行计算。应用EXCEL进行数据的统计，应用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 切口妊娠在刮宫中出现大出血的发病率

2009年1月1日至2012年12月31日，收治的确诊为子宫下段剖宫产切口妊娠且在刮宫中出现大出血的患者人数为9例，同期切口妊娠数（包括误诊盲目刮宫数和明确诊断的切口妊娠数）为22例，其发病率为40%。

2.2 患者一般情况

患者年龄最大为37岁，最小为21岁，平均30岁。9例患者中，血β-HCG值最高为12553IU/L，最低值为329IU/L。所有患者均有剖宫产史，其中2例患者有两次剖宫产，1例患者生理产和剖宫产各1次；患者发病与上次剖宫产间隔最短时间1月，最长10年；人流次数0～3次。

2.3 临床症状

所有患者均有停经史，其中2例停经后无阴道流血，入院后给予药物治疗后行清宫术，术中大出血；3例停经后有阴道流血，入院后给予药物及髂内动脉栓塞术后行清宫术，术中大出血；2例人流或药流术后阴道不规则出血，再次行清宫时大出血；1例药流第3天口服米索后1h大出血急诊入院；1例在外院人流术中大出血急诊入院。

2.4 彩色多普勒超声检查

切口妊娠的诊断除了结合病史和临床表现外，阴道超声常常作为首选的诊断方法。Vial等［1］提出了超声诊断CSP的标准：孕囊位于膀胱和子宫前壁之间；宫腔内无胚胎组织；矢状面观察可见在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层；多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富；用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开。本组所纳入的9例患者均符合上述标准，其中3例可见胎心搏动，9例病灶局部子宫肌层均明显变薄，且明显向外突出，最薄肌层厚度约2.5mm。

2.5 治疗

1）7例患者均根据血β-HCG水平高低，选择药物及（或）双侧髂内动脉栓塞术治疗后，待β-HCG降至500IU/L以下，复查彩超提示切口处病灶有所缩小，局部血流阻力指数均大于0.5之时，常规备血后行刮宫术。2例患者均为外院人流或药流时突发性大出血急诊入院，未行上述刮宫前预处理。术前告知患者及家属，术中若出现难以控制的大出血需急行子宫切口部位妊娠病灶切除术，必要时需行全子宫切除术，以挽救生命。

2）9例患者均在刮宫时出现大出血（＞200ml），经过常规性处理无效后，迅速将15Fr Foley导尿管球囊顶端剪去约1cm，保留带完整气囊的导尿管，向气囊内迅速注入生理盐水检查气囊完整无渗漏后，抽空气囊。用无菌卵圆钳将其送至宫腔。在彩超引导下向气囊内缓慢注入生理盐水20～40ml（液体量以实际宫腔大小为准），在推注时若阴道出血停止便停止继续注入，轻轻向外上方牵拉尿管，再用胶布将其固定于大腿上，此时，再用引流袋连接尿管另一端。宫口松导致球囊易滑脱者可用宫颈钳钳夹宫颈外口，以防球囊滑脱。术后给予抗炎缩宫止血等支持对症治疗。

3）1号病例在B超监测下放置Foley导尿管后出血明显减少，放置24h后将其拔出。拔除尿管后无阴道出血。考虑到血β-HCG值高，剖宫产次数2次，超声提示子宫下段肌层厚度约1.0mm，在给予MTX＋米非司酮1个疗程后，行经腹病灶切除术，痊愈出院。8号患者MTX治疗1个疗程后，行刮宫术，术中大出血放置Foley导尿管气囊压迫止血，12h后拔出尿管，无出血，次日后再次少量阴道出血，患者因无生育要求且合并有多发性子宫肌瘤，故坚决要求行子宫切除术，痊愈出院。其余7例患者在刮宫术中大出血均用Foley导尿管气囊压迫止血，球囊放置12～24h，其中5例在缓慢抽空气囊时无活动性出血，继而拔出导尿管；3例在抽空气囊过程中再次出现少量活动性出血便继续向其内注液直至血止，放置12h后取出尿管无再次阴道出血发生。3d后复查B超，若仍有残留给予MTX药物保守治疗。9例患者均定期复查血β-HCG，直至正常。

2.6 随访

通过电话随访了解患者院外是否再次发生阴道流血及刮宫术后月经复潮的时间。且要求患者月经复潮后复查B超了解宫内情况。9例患者出院后均无再次阴道出血，31～70d月经复潮，月经复潮后再次B超检查均未发现宫腔异常。

3 讨论

子宫下段剖宫产切口妊娠是指孕囊或胚胎着床于上一次剖宫产的子宫切口处，妊娠物与切口处肌层粘连紧密甚至穿透整个子宫肌层，这样在治疗时容易出现严重的子宫出血。严格来说，切口妊娠可分为2类［2］：一类是指胚囊种植于原有剖宫产切口疤痕处并向宫腔方向生长，此类胚胎有可能在宫腔内继续发育甚至到足月，但是在其种植部位随时可能出现大出血。另一类是指胚囊种植于切口瘢痕深处并向子宫肌层生长，此类妊娠终会由于妊娠物穿透肌层而导致子宫破裂出现恶性大出血，随着原有切口处肌层厚薄不一，出现子宫破裂的时间也不一，最早便可发生在妊娠早期。因此，有学者认为这两类切口妊娠的鉴别诊断显得尤为必要，前者是可以期待治疗的，而后者则必须尽快处理。在本文所纳入的样本均为第2类。

3.1 切口妊娠的发病原因

切口妊娠的病理基础是子宫切口愈合不良。国外学者［3］认为切口妊娠主要是由于切口处肌层存在着些微小的破损通道，胚囊在发育过程中进入通道并在其内继续生长发育。许多关于子宫的手术或创伤均可产生此类微小的破损通道，如人工剥离胎盘、剖宫产术、肌瘤剔除术、刮宫术、宫腔镜电切等。而国内多数学者认为切口妊娠主要与剖官产术后引起的子宫内膜修复不全，血供减少，子宫切口愈合不良，瘢痕裂开有关［4－5］。也有学者［6］认为其发病与子宫血管生长缺陷，切口缝合方式，胎方位（最常见于臀先露剖宫产［7］）等相关。本研究显示有3例上次剖宫产为臀先露；2例有晚期产后出血史。

3.2 切口妊娠的误诊情况

彩色多普勒超声检查具有高度的精确性，目前已成为诊断切口妊娠的首选方法。该疾病的正确诊断不仅对B超医生的专业技术要求很高，而且更重要的是妇产科医生和B超医生均要对此疾病具有一定深度的认识和高度的警惕，这样才可以尽量减少误诊。

切口妊娠常需与宫颈妊娠和自然流产相鉴别。①宫颈妊娠：停经后无痛性阴道出血，妇检可见宫颈显著膨大，蓝紫色，质软，内口紧闭，外口扩张，彩超可见孕囊位于宫颈管内，甚至可见胎心；②自然流产：停经后有痛性阴道流血，甚至有组织物排出，彩超可见孕囊下移或未见，宫内可有积血。本研究显示6例血β-HCG≥6000IU/L，最高为12553IU/L；3例＜6000IU/L，最低329IU/L，均为人流药流术后。与同期我院宫颈妊娠相比较，切口妊娠血β-HCG值明显高于宫颈妊娠，可能与子宫切口处内膜较宫颈处内膜更利于胚胎的生长发育相关。

3.3 切口妊娠在刮宫中出现大出血的发病率

我院在同期共收治切口妊娠22例，其中9例在进行刮宫治疗时出现了大出血，发生率约为40%。虽然此发生率受样本的基数和所在区域的影响，但其可向我们充分展示在基层医院接受这种转诊患者较多，而且受手术条件的限制，在治疗策略的选择上是很有局限的。无论经过何种处理，无论经过刮宫前预处理后血β-HCG值下降多么理想，我们在刮宫中出现大出血的风险仍是很大的，这是值得每一位妇产科医生高度重视的。往往处理这种大出血用一般的常规止血方式是难以奏效的，那么在有限的医疗环境下，探索一种有效而可行的方法来及时止血并为后期治疗创造机会并改善预后就显得尤为重要。本研究便是以此为目的而展开的。

3.4 切口妊娠的治疗方案

目前切口妊娠尚无统一规范的治疗方案。常用的方案归纳为药物治疗、手术治疗、综合治疗3大类。

3.4.1 药物治疗 甲氨喋呤是一种广泛用于临床上治疗异位妊娠和滋养细胞疾病的一种叶酸拮抗剂，其药理是抑制细胞内嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸合成，从而导致滋养细胞死亡。用药途径可分为静脉用药，肌肉注射，子宫动脉给药和孕囊局部注射给药。目前众多学者认为单用此药适合于血β-HCG值＜5000IU/L的切口妊娠；全身＋局部联合用药适合于血β-HCG值＞5000IU/L的切口妊娠（孕囊内注射MTX常用剂量为1mg/kg）。用甲氨喋呤行保守治疗时，血β-HCG值下降缓慢，包块吸收时间长，而且在血β-HCG值下降的任何时候均有大出血的可能性.米非司酮为孕激素受体拮抗剂，主要作用于蜕膜组织，常用于药物流产。现临床上也常将其与MTX联用，以加强杀胚疗效。本研究在刮宫前预处理时常选择使用以上两种药物的联合杀胚治疗。

3.4.2 介入治疗 由于切口妊娠处为瘢痕组织，在全身用药时，局部的有效药物浓度低，故可采取用介入治疗以提高切口妊娠处药物浓度；此外在刮宫或子宫瘢痕切除术前进行双侧髂内动脉栓塞，可以明显减少切口瘢痕处血流量，不仅可以促进局部组织缺血坏死，而且可以减少后期术中的出血量。该方法在临床中并不单独使用，而是作为综合治疗的一种有力的补充。本研究中血β-HCG值最高的患者在刮宫术前使用MTX＋米非司酮＋双侧髂内动脉栓塞术预处理，以期能有效的降低胚胎活性，并且减少刮宫术中出血的风险，但在其血β-HCG值降至500IU/L以下行刮宫术时，出现大出血；1号患者在外院刮宫大出血急转入院时，可以采用髂内动脉栓塞术止血，但考虑到患者转入前失血时间较长而且该手术准备及操作时间相对较长，故直接采用Foley导尿管球囊压迫止血法，效果尚佳。本研究样本数少，Foley导尿管球囊压迫止血法和髂内动脉栓塞止血用于应急止血哪个更有优势仍值得探讨。

3.4.3 刮宫术 盲目刮宫势必引起大出血，但经过预处理后，在超声监测下刮宫清除妊娠组织，不仅可以减少大出血的发生率，而且利于血β-HCG值的下降，加速治疗的过程。那么，如何选择刮宫的时机呢？有学者提出若彩超提示切口瘢痕处肌壁厚度＞0.3cm，局部血流指数＞0.5，血β-HCG值＜500IU/L，可行刮宫术；若妊娠病灶浸润过深，甚至穿透肌壁，局部血流丰富，或血β-HCG值高，强行清宫必会引起恶性出血。本研究均在目标值内行刮宫术，但仍有出现大出血，说明该范围只是一个相对安全值，行该操作前一定要有预见性，需完善各项抢救措施。

3.4.4 经腹子宫瘢痕切除术 子宫切口瘢痕切除术可使病灶彻底清除，术后血β-HCG值恢复快，住院时间短。但妊娠者盆腔充血，瘢痕处血流丰富且肌层少，子宫局部收缩差，术中可能出血多。在技术成熟的医院可以在术中联合双侧髂内动脉结扎术，或术前辅以动脉栓塞术，这样可以在最大程度上减少术中出血。由于髂内动脉在结扎后可以迅速建立有效侧支循环，在结扎后不影响子宫及附件的血供，不影响月经来潮。

3.4.5 阴式子宫瘢痕切除术 该手术是一种微创治疗，具有手术时间短，住院时间短，恢复快等特点。其丰富了切口妊娠的治疗策略。但该手术的使用有一定的限制，如手术技巧，既往手术史等。

3.5 应用Foley导尿管球囊压迫止血法的注意事项

Foley导尿管球囊压迫止血法止血原理是将球囊注水以后，其内压力渐次升高直至超过局部血管压力，从而促使血管闭锁，这样就首先完成了物理止血，然后引发一系列的化学止血过程，最终在局部形成血栓，完成止血全过程［8］。本研究9例患者均在刮宫中急性大出血时采用此法，效果显著，为后期治疗赢得了时间。使用此法止血有几点需注意：①导尿管放置之前一定要剪掉顶端约1cm，这对后期引流通畅很是重要 ；②球囊注水后充盈成球状，外部需将尿管向外上方牵拉，如此球囊便会更好的贴合子宫下段前壁，充分发挥其压迫止血作用；③在球囊注水过程中要密切注意超声下宫内积血情况和阴道流血情况，若宫颈口无明显血液流出，宫内积液无明显增多，便可停止向球囊注水；④刮宫中若出血增多不要再强行吸刮，避免子宫穿孔和损伤肠管膀胱等脏器；⑤术后需严密观察患者生命征、子宫大小、引流情况、每日继续配合常规缩宫抗炎治疗；⑥一般球囊压迫时间为12～24h，拔除尿管时需缓慢抽出囊内液体，同时密切关注阴道流血情况，少许出血可拔出尿管，若出血渐多可再次向球囊注水同时准备行子宫切口病灶切除术或酌情再次留置气囊压迫切口处12～24h。本研究中8例患者出院后均无再次阴道流血，月经于31～70d后复潮，复查B超宫内无异常。该法操作简单，无月经影响，安全有效，值得推广。

［1］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］.Ultrasound in Obstet ＆ Gynecology，2000，16（6）：592-593.

［2］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a Cesarea scar ［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（4）：592-593.

［3］Miller DA，Chollet JA，Goodwin TM.Clinical risk factors for placenta previa-placenta accrete ［J］.American Journal of Obstetrics and Gynecology，1997，177（1）：210-214.

［4］Tan G，Chong YS，Biswas A.Cesarean scar pregnancy：a diagnosis to consider carefully in patients with risk factors ［J］.Ann Acad Med Singapore，2005，34（2）：216-219.

［5］Chie L，Levine D.Sonography of the lower uterine segment［J］.Ultrasound Clinics，2006（1）：303-319.

［6］Fylstra DL.Ectopic pregnancy within a cesarean scar a review ［J］.Obstetrical ＆gynecological survey，2002，57（8）：537-543.

［7］Sziller I，Hupuczi P，Papp Z.Hypogastric artery ligation for severe hemorrhage in obstetric patients ［J］.Journal of Perinatal Medicine，2007，35（3）：187.

［8］刘先赟，刘先玢.子宫切口妊娠致大出血1例分析 ［J］.中国医药导报，2008，5（14）：130.

［编辑］ 一凡