腹腔镜远端胃癌手术的临床应用

黄进团 黄荣辉 曾玉友 汪 洋

腹腔镜远端胃癌手术的临床应用

黄进团 黄荣辉 曾玉友 汪 洋

目的 总结腹腔镜远端胃癌手术的手术经验及术后并发症的防治经验，探讨腹腔镜远端胃癌手术的手术技巧和安全性。方法 选取行腹腔镜下远端胃癌手术的患者33例，观察患者手术时间、术中出血、术中邻近器官损伤、术后腹腔引流情况、腹腔感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等情况。结果 30例患者均顺利完成手术，2例中转开腹手术，1例腹腔镜探查后放弃手术治疗。平均手术时间（180±20）min；术中出血量平均（130±20）mL；术中损伤横结肠1例、损伤脾门分支血管2例、损伤胰大血管1例，均术中腹腔镜下顺利处理；术后腹腔引流管引流量平均（150±20）mL；术后出现腹腔感染2例，经抗感染后痊愈；吻合口瘘1例，经腹腔引流后痊愈；吻合口狭窄1例，转外院经内镜治疗后痊愈；术口感染1例；吻合口出血1例，非手术治疗后痊愈。结论 严格把握腹腔镜胃癌手术的手术适应征的同时，术者应具备熟练的腹腔镜操作技巧及开腹手术能力，腹腔镜下远端胃癌手术是安全有效的手术方式。

远端胃癌；腹腔镜；手术损伤；安全性；并发症

随着腹腔镜技术的迅速发展，腹腔镜胃癌手术特别是腹腔镜远端胃癌手术已在各大医院迅速开展，广泛应用于早期胃癌及部分较早期的进展期胃癌[1]。但因各术者及其团队操作技能的不同差异，所报道出来的术中损伤及术后并发症也有一定的差异。惠州市第三人民医院开展腹腔镜下远端胃癌手术33例，30例顺利完成，2例腹腔镜探查后确诊肿瘤分期为T4bN2M0后中转开腹手术，1例T4bN2M1探查后放弃进一步手术治疗。30例均采用腹腔镜远端胃切除、D 2/D 2-淋巴清扫、辅助切口ROX-Y胃空肠吻合术式，现将治疗经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例入选标准为：（1）胃镜、超声胃镜、病理、影像学（MRI或CT等）等检查确诊远端胃癌；（2）术前均腹部CT、胸片等辅助检查未发现远处转移及肿瘤侵犯邻近器官，无手术禁忌症；（3）手术执行均获得医院伦理委员会同意及患者签字同意。共33例患者入组，包括男19例、女14例；年龄26～70岁，平均年龄（45.0±8.0）岁；其中胃窦癌29例，胃角癌4例；术前肿瘤TNM分期：T1a-T2bN0M0为7例，T2bN1M0为5例，T3a-T3bN0M0为5例，T3a-T3bN1-2M0为9例，T4aN1-2M07例。

1.2 治疗方法 手术方法：（1）先行腹腔镜腹腔探查。患者麻醉后取双肢分开仰卧位，消毒铺巾后于脐下切一12 mm切口置穿刺器作观察孔，建立气腹，气压约12～15 mmHg。置入腹腔镜，于双侧腹外斜肌外缘肋下2 cm和脐水平各置12和5 mm穿刺器作操作孔，行腹腔探查。如肿瘤未侵犯邻近器官、无腹膜转移则行远端胃癌根治术。（2）游离胃周围组织及清扫淋巴：游离大网膜、横结肠系膜前叶及胰腺前包膜；提起胃壁及大网膜，处理胃网膜左血管及胃短血管，清扫第4组淋巴结；分离并结扎胃网膜右血管清扫第6组淋巴结；显露腹腔干及各分支，清扫第5、12 a、8 a、7、9、11 p周围淋巴结；游离小网膜同时清扫第1、3组淋巴结。（3）至此腹腔镜下远端胃游离完成，撤销气腹及腹腔镜器械，于上腹正中切一长约8～10 cm手术切口入腹，切口用保护套保护。用腹腔镜直线切割吻合器闭合并切断十二指肠，残端用3-0血管缝合线加固；于远端胃约70%处用直线切割吻合器断胃，移去标本。（4）行胃空肠Roux-en-Y吻合：于距蔡氏韧带20 cm处切断空肠，远端空肠与残胃用45-35直线切割吻合器行胃-空肠吻合；在距断端约50 cm处空肠切开与近端空肠行端-侧吻合，用3-0可吸收线全层缝合后间断加固。（5）冲洗腹腔后留置引流管：于肝下及左侧胃空肠吻合处后壁各留一引流管引出体外固定。（6）缝合术野各层。术后治疗：术后预防性抗感染、制酸、抑制胃肠液分泌、营养补液、对症支持治疗。

1.3 评价方法 总结、分析该组患者的患者手术时间、术中出血量、术中邻近器官损伤、术后腹腔引流情况、术后腹腔感染、吻合口瘘、吻合口狭窄等情况，探讨腹腔镜远端胃癌手术的手术技巧和手术安全性。

2 结果

33例均行腹腔镜下腹腔探查术，30例顺利完成手术，2例腹腔镜探查确诊肿瘤分期为T4bN2M0后中转开腹手术，1例T4bN2M1探查后放弃进一步手术治疗。平均手术时间（180±20）min；术中出血平均（130±20）mL；术中损伤横结肠1例、损伤脾门分支血管2例、损伤胰大血管1例，均术中腹腔镜下顺利处理；术后腹腔引流平均（150±20）mL；术后出现腹腔感染2例，经抗感染后痊愈；吻合口瘘1例，经腹腔引流后痊愈；吻合口狭窄1例，转外院经内镜治疗后痊愈；术口感染1例；吻合口出血1例，非手术治疗后痊愈。

3 讨论

胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一[2]，外科手术仍是目前治疗胃癌的主要手段[3]。1994年日本医生Kitano等[4]首次报导了腹腔镜胃癌手术。从此，在各国专家的不断探索下腹腔镜胃癌手术得到蓬勃发展；我国自2007年起发展势头迅猛，病例数量迅速积累[5]，为胃癌的治疗开辟了另一种新的手术方式。

腹腔镜远端胃癌手术最关键的问题是手术安全性。本研究实施的30例腹腔镜辅助远端胃癌根治术手术中，出现的手术损伤均为可控性，术中均进行相关处理，术后未出现结肠瘘、腹腔内大出血及胰瘘等术后并发症；术后出现总并发症率约20%，偏低于

Huscher报道的的腹腔镜远端胃癌术后并发症发生率26.7%及开放胃癌并发症率27.6%[6]。术中出现损伤情况主要与患者肥胖（BMI＞25%）、有腹腔炎症病史所致腹腔粘连及手术第一助手暴露欠清有密切关系。因此，对于基层医院及该术式的初学者来说，选择合适的手术病例对手术的安全保证至关重要。另外术者具备熟练的腹腔镜外科操作基础、开放胃癌手术技能以及良好的手术团队是腹腔镜胃癌手术的必备条件[7]，优秀的扶镜手能提供清晰的手术术野以及优秀的一助能够暴露清晰的解剖结构，保证了术者手术操作的准确性，减少误伤周围组织；术者具备开放胃癌手术技能是保障术中损伤更改开放手术的最后保障。

在手术过程中最易损伤的血管为幽门下静脉、胰旁血管及脾血管，此操作过程中助手在暴露时不宜过度牵扯胃及胃网膜，力度必需适中；术者在解剖层次不清晰时不宜用超声刀进行大块组织切割，避免血管破损以及破损后超声刀止血导致的组织二次损伤。术后腹腔感染考虑与术中止血不完全、术后引流不畅以及术后吻合口瘘等关系密切。关于术中出血，除以上操作建议外，对直径＜2 mm的血管在离断前均应凝固或凝固时间延长，＞2 mm的血管均应进行良好的脉络化后于离断前用血管夹妥善夹闭[8]。30例病例中出现吻合口瘘1例，不排除胃肠重建过程过度离断营养支血管致吻合口处缺血坏死所致，故重建时应重视小肠系膜血管弓营养支的保护。吻合口狭窄1例，不排除术后吻合处组织炎性增生所致，建议术中减少吻合处反复用丝线缝合加固而增加炎性增生可能。

总之，在术者及其手术团队具备良好的腹腔镜操作技能及具备开放胃癌手术技能的情况下，选择合适的远端胃癌手术病例，腹腔镜下行远端胃癌手术是安全有效的手术方式。

[1] 王士杰，史宪杰．腹腔镜胃癌根治术的新进展[J]．中华腔镜外科杂志(电子版)，2012，5(6)：499-450．

[2] 张衍胜，高翔宇．腹腔镜胃癌根治术的临床评估[J]．中国实用医药, 2014,9(3)：59-60．

[3] 王自强，余佩武，蔡志民，等．腹腔镜与开腹远端胃癌根治术同期临床对比研究[J]．中国实用外科杂志，2006，26(5)：359-363．

[4] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al．Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]．Surg Laparosc Endose,1994,4(2)：146-148．

[5] 李国新，牟延裕．腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌[J]．临床外科杂志, 2011,19(12)：807-809．

[6] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al．Laparoscopic versus ope subtotal gastrectomy for distal gastric cancer ：five-year resrults of a randomized prospective trial[J]．Ann Surg,2005,241(2)：232-237．

[7] 张琳,袁青,薛伟山．经腹腔镜胃癌根治术55例临床观察[J]．临床外科杂志,2013,21(2)：115-116．

[8] 何裕隆,吴晖．腹腔镜胃癌根治术的并发症及防治[J]．中华普外科手术学杂志（电子版）,2013,2(1)：17-21．

Objective The aim of this study was to evaluate the surgical safety and discuss the technical skills of laparoscopic distal gastrectomy with lymphadenectomy for the treatment of gastric cancer, based on our initial experience of postoperative complication management. Methods a total of 33 gastric cancer patients underwent laparoscopic surgery for cancer in our hospital. The clinicopathological characteristics and surgical outcomes were retrospectively collected and analized. Results Except for 3 patients, 30 were successfully underwent laparoscopic distal gastrectomy with D 2 lymph node dissection.Two patients experienced open conversion, and one with diagnostic lapasroscopy. The mean operating time was (180±20) min,and the mean intraoperative blood loss was (120±20) mL. There were 4 cases experienced intraoperative adjacent organ injuries, who were all treated successfully by laparoscopy. The mean amount of postoperative abdominal f l uid drainaged was (150±20) mL,while 2 cases of abdominal infection were presented and cured by conservative therapy. There was 1 case of anastomotic leakage, who was cured by the placement of peritoneal drainage. One patient suffered from anastomotic stenosis, cured by endoscopic invertention in other hospital. Anastomotic bleeding was occurred on one patients and cured by conservative treatment. Conclusion Laparoscopic gastrectomy with lymph node dissection might be a technically feasible and safe procedure for the treatment of gastric cancer patient in experienced teams, however, the surgical indication must be adopted carefully.

Distal gastric cancer; Laparoscopic surgery; Operation injury; Safety; Complication

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.065

广东 516002 惠州市第三人民医院普外科 （黄进团 黄荣辉曾玉友 汪洋）