以颅脑创伤为主严重多发伤的救治体会

潘祥勇 张符林 黄朝旭 魏 疆

以颅脑创伤为主严重多发伤的救治体会

潘祥勇 张符林 黄朝旭 魏 疆

目的 对以颅脑创伤为主严重多发伤患者的临床特点及救治方法进行探讨。方法 回顾性分析58例以颅脑创伤为主严重多发伤患者的临床资料。结果 治愈30例，轻残11例，重残5例，植物生存2例，死亡10例。治愈率51．72%，病死率17．24%。结论 早期迅速准确的评估伤情，积极抗休克治疗，避免漏诊，多学科联合实施早期抢救及ICU综合监护治疗，是提高颅脑创伤合并多发伤患者治愈率、降低病死率的有效措施。

颅脑创伤；多发伤；救治方法

随着交通、工业及建筑业的不断发展，意外伤害已成为威胁人们生命安全的重要危险因素，而多发伤更是意外死亡的主要原因。在以颅脑创伤为主严重多发伤的救治中，因为病情危重、复杂，治疗矛盾重重，困难很大，死亡率、致残率极高[1]。正确、及时的处理，对患者的预后具有十分关键的作用。陕西省镇巴县人民医院自2010年2月～2014年1月共救治以颅脑创伤为主的严重多发伤患者58例，现将其急诊救治体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者58例，男44例，女14 例，男女比例为3∶1。年龄12～72岁，平均（36.5±5.0）岁。致伤原因：车祸伤36例，坠落伤12例，挤压伤2例，压砸伤8例。

1.2 损伤类型

1.2.1 颅脑损伤类型 入院时GCS评分：3～8分39例，9～12分14例，13～15分5例。脑内血肿20例，脑挫裂伤5例，硬膜外血肿13例，硬膜下血肿16例，脑干损伤4例。

1.2.2 合并伤类型 合并胸部损伤（气胸、肋骨骨折和肺挫伤）5例。合并腹部损伤腹内脏器破裂出血15例、腹内空腔脏器破裂5例，肾挫伤5例。合并四肢骨折11例，脊柱骨折5例。合并广泛多发性软组织挫伤15例。来院时并发休克20例。

1.3 辅助检查 本组58例患者均进行头部CT检查。绝大部分患者进行了胸部、上腹部CT检查及骨盆、胸腰椎、四肢等部位拍片检查。18例行诊断性腹腔穿刺。3例进行了胸部穿刺检查。骨折病例均经摄片检查确诊。

1.4 就诊时间 30 min以内就诊16例，1～2 h就诊20例，3～6 h就诊10例，7 h以上就诊12例。

1.5 治疗方法 患者到达急诊科，立即给予抗休克、对症治疗，同时通知相关专业外科医师到场，边进行必要的检查，边进行抢救治疗。需紧急手术者，急诊科及相关外科医师协同做好术前准备工作。必要时直接护送患者至手术室进行手术。本组手术治疗52例，非手术治疗6例。行开颅血肿清除及去骨瓣减压术31例，5例颅内血肿合并下肢广泛皮肤肌肉撕裂伤，同时行开颅及清创术。脾破裂脾切除术13例，肝破裂修补术3例，肠破裂修补及切除吻合术5例。行胸腔闭式引流术2例，骨折内固定术10例，气管切开7例。以格拉斯哥预后评分（GOS）评判预后恢复情况[2]。

2 结果

58例以颅脑创伤为主严重多发伤患者均由门诊及电话随访1 d～半年。治愈30例，轻残11例，重残5例，植物生存2例，死亡10例。治愈率51.72%，病死率17.24%。死亡原因：脑疝晚期，中枢衰竭4例：术后呼吸功能不全3例；术后长期昏迷最终导致多脏器功能衰竭3例。

3 讨论

随着我国经济的快速发展，各种事故也不断增多，创伤发生率居高不下，以颅脑创伤为主严重多发伤的病例越来越多[3]。如何及时正确的处理此类患者，最大限度地降低死亡率和伤残率，提高救治水平，是我们面临的艰巨任务。

以颅脑创伤为主严重多发伤的救治应贯彻“时间就是生命”的理念，进行及时有效的整体救治[4]。本院在救治处理上，采取伤员到达急诊科的第一时间，即协调组织以神经外科为主的多个科室医师同时诊查伤员。既专业分工，又相互配合，迅速评估和处理危及伤员生命的主要外伤，纠正并维持伤员呼吸循环功能，迅速做出诊断，避免漏诊。此种模式从整体观念出发，避免了单科医生的专业局限。本组中并发休克的20例伤员，在各科医师的通力合作下，均通过绿色通道及时实施了复苏，急诊行脾破裂切除，肝破裂修补，胸腔闭式引流等手术。保证了处理的及时性和有效性，避免了漏诊的发生。

一般认为，单纯颅脑创伤发生休克仅占1%～2%，而合并其他脏器损伤时则达26%～60%[5]，另有报道休克的发生率可高达68%[6]。颅脑创伤合并胸腹部损伤，尤其是合并腹腔实质脏器损伤的伤员，易发生休克。在抗休克过程中，首先要保持呼吸道通畅，尽早获得良好的氧供，积极查明原因，防止休克进一步加重及附加损伤，创造下一步的治疗良机。对合并多部位损伤需要手术的伤员，要从整体考虑，合理协调手术顺序，这是提高救治成功率极为关键的一个环节。

部分颅脑创伤患者在开颅术后，特别是半清醒状态时，躁动不安较明显，这对于合并四肢骨折的伤员来说，无疑是影响了整体治疗，增加了护理难度。早期进行坚强的内固定，不仅能方便多发伤患者全身处理和术后护理，还可以防止脂肪栓塞、肺部感染、褥疮、静脉炎等并发症的发生。同时可尽早开始肢体功能锻炼，促进肢体功能康复[7]。骨折固定应设计相对简单、出血少、时间短的手术。本组合并四肢骨折的11例伤员，除1例家属拒绝手术外，其余10例均在1周内进行了手术内固定治疗，术后肢体功能恢复良好。

严重多发伤经抢救或手术处理后，因为创伤、休克、重要脏器功能紊乱和多部位手术，再加上缺血、缺氧等一系列变化，使机体抵抗力严重下降。应及时对伤员的呼吸、循环、肝肾功能进行全面系统的监测，根据监测结果及时修正治疗方案。防止感染、ARDS、多脏器功能不全等并发症的发生[8]。本组58例伤员中有28例手术后直接送入ICU进行监护治疗，除6例因肺部感染、多脏器功能不全死亡外，其余22例手术后患者均存活。其中1例同时行开颅及剖腹手术伤员术后双瞳散大，呼吸、血压维持困难，送入ICU进行综合监护治疗，3 d后脱离呼吸机，意识渐转清楚，1周后转入普通病房康复治疗，恢复良好。ICU综合监护治疗对提高严重多发伤患者的治愈率，减少病死率，降低并发症发生率等方面均发挥着重要的作用。

[1] 聂长青云．重型颅脑损伤抢救研究[J]．当代医学，2013,19（35）：97-98．

[2] 只达石，刘暌．颅脑创伤外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2009： 326．

[3] 祝熹，赵希敏，刘勇，等．重型颅脑损伤合并多发性脏器损伤65例临床分析[J]．临床神经外科杂志 2012,9（4），235．

[4] 文亮，易昌林，徐世伟，等．急救部开展创伤急救手术1673例[J]．中华创伤杂志 2002,18（10）：583．

[5] 涂通今．急症神经外科学[M]．北京：人民军医出版社］1995：11-12．

[6] 卢刚，黄礼明，王卫余,等．2969例急性颅脑损伤患者的诊治分析[J]．中华急诊医学杂志，2004,13（8）：553．

[7] 江基尧，朱诚．现代颅脑损伤学[M]．上海：第二军医大学出版社，1999：321-322．

[8] 沈岳，蒋耀光．实用创伤救治[M]．北京：人民军医出版社，2005：64-65．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.035

陕西 723600 陕西省镇巴县人民医院（潘祥勇 张符林 黄朝旭魏疆）