超声技术在长期颈内静脉置管的应用价值

罗 飞 王 琰 耿荣华 李 巍

超声技术在长期颈内静脉置管的应用价值

罗 飞 王 琰 耿荣华 李 巍

目的 探讨超声技术在长期颈内静脉置管的临床应用价值。方法 对47例患者行长期颈内静脉置管，术中实时监测引导穿刺，术后应用彩色多普勒超声检查并发症的发生。结果 本组患者静脉穿刺置管成功率100%，所有患者未出现1例动脉损伤、动静脉瘘及血、气胸等并发症。术后9例患者出现并发症，1例局部渗血，8例血栓形成。结论 超声技术应用于长期颈内静脉置管具有成功率高、并发症少、实用性强等特点，具有很大的临床应用价值。

颈内静脉置管；超声技术；血液透析

近年来，有学者将皮下隧道颈内静脉留置涤纶双腔导管作为尿毒症患者血液透析的长期血管通路，其具有建立后可立即使用、心功能影响小、感染率低等优点，临床应用越来越广泛。但在静脉置管术中、术后会出现一定的并发症，本研究将超声技术应用于治疗过程中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选择2008年9月～2012年1月期间收治的47例长期颈内静脉置管的尿毒症患者，男31例，女16例，年龄31～75岁，平均（57.1±18.2）岁。原发病为慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病8例，高血压肾病5例，多囊肾2例。所有患者均因血管条件较差无法行自体血管造瘘手术或内瘘手术失败而行右颈内静脉长期留置导管。本组患者或家属均签署知情同意书。

1.2 导管留置方法 采用美国GE Logiq 400彩色多普勒超声诊断仪，高频探头，频率7.5～12 MHz。导管选择美国Quinton公司生产的Permcath带涤纶环长期双腔导管。二维超声观察右侧颈内静脉的位置、走行、管壁回声、内径及血流充盈情况，观察是否存在血管变异、管腔狭窄、血栓等情况，如有以上情况选择左侧颈内静脉。操作过程：患者去枕平卧位，头转向左侧，超声显示右侧颈内静脉长轴确定穿刺点并标记。常规消毒皮肤、铺巾，2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉，穿刺探头用无菌橡胶套包裹，无菌耦合剂涂抹探头，超声实时监测穿刺针进针路径，刺穿静脉前壁（静脉内径小于3 mm时当穿刺针尖达静脉前壁时嘱患者进行Valsalva动作，静脉回流压力增加，管腔内径增宽，快速突破静脉前壁），回抽见暗红色血液后置入导丝，固定并保护好导丝，根据导管的长度确定皮肤切口，行皮下隧道。用隧道针将导管引入穿刺部位，将扩张器沿着导丝扩张，以带鞘扩张器置入，抽取导丝和鞘蕊，保留外鞘置入双腔导管，边送导管边撕开鞘，打开动静脉端，回抽可见静脉血，证实颈内静脉双腔导管插入成功。将导管内血液用生理盐水冲干净，用肝素封管，缝合伤口，无菌纱布包扎。

1.3 并发症监测 应用彩色多普勒超声从三个方面监测并发症的发生：（1）二维超声观察穿刺点及皮下隧道周围软组织厚度、回声变化，观察是否发生局部渗血；（2）观察导管周围及颈内静脉有无血栓形成、血栓的大小范围、形态及通过血栓的内部回声估计血栓形成的时间；（3）导管动脉端血流不畅时向导管内注入超声造影剂SonoVue混悬液，利用谐波技术，实时动态观察导管内造影剂增强信号充盈显示过程，观察有无附壁血栓形成。

2 结果

2.1 本组47例患者行右侧颈内静脉置管，100%穿刺成功，其中45例1次穿刺成功，2例第2次穿刺成功。未出现1例动脉损伤、动静脉瘘及血、气胸等。

2.2 术后并发症及处理 1例穿刺点周围软组织局限性增厚、可见回声减低区，考虑局部渗血，按压10 min后消失；4例静脉内可见实质性无回声或低回声，考虑为急性血栓形成，范围较大，先植入腔静脉滤器，后行右侧股静脉插管溶栓治疗，1周内血栓完全溶解取出滤器；1例静脉内可见偏强回声团，考虑为慢性血栓形成，更换透析管行左侧颈内静脉置管；3例超声造影显示导管内径变细，考虑导管内附壁血栓形成，给予尿激酶10万U加入0.9%氯化钠注射液2～3 mL注入导管内，保留30 min，然后用生理盐水冲洗导管，超声造影显示管腔内径增宽，血流通畅。

3 讨论

尿毒症患者血液长期处于高凝状态、贫血、毒素堆积及反复透析穿刺使血管内皮损伤，弹性减弱、变硬，易引起内瘘的狭窄甚至闭塞，长期中心静脉导管建立后可立即使用，对心脏的血流动力学影响小，加上不需忍受每次透析穿刺的痛苦，感染率低等优点，患者容易接受，临床应用越来越广泛，成为内瘘失败或血管造瘘困难患者血液透析的主要血管通路之一，据报道美国透析人群中，使用半永久性静脉置管数患者已占14%～17%[1]。

长期双腔导管置入包括颈内静脉穿刺置管术和皮下隧道的建立，关键技术是静脉置管术。右侧颈内静脉因解剖结构特点可将导管直接置于上腔静脉和右房连接处，且血流量丰富，作为静脉穿刺置管术首选静脉[2]。传统的右侧颈内静脉穿刺依靠可见或可触及的解剖标志进行盲穿，但颈内静脉变异较大[3-4]、管腔内径粗细不对称、肥胖等多因素降低穿刺成功率，并可造成颈动脉损伤、血气胸、乳糜胸、血肿等并发症，严重者甚至危及患者生命[5]。超声能了解颈内静脉走行并标记穿刺点，术中实时动态观察针尖突破静脉前壁的整个过程，确认导丝置入静脉内。尿毒症多伴有贫血症状，血容量减低，静脉内径变细，本组4例患者呼气末静脉前后壁几乎相贴，术中当穿刺针尖到达静脉前壁时嘱患者进行Valsalva动作，静脉回流压力增加，管腔内径明显增宽，快速突破静脉前壁稳定穿刺针置入导丝，超声动态监测可避免管腔内径较细时穿刺会贯穿静脉前后壁，形成血管周围血肿，或回抽不见静脉血，加深穿刺深度损伤周围组织。颈内静脉血栓形成盲穿时穿刺回抽无血，继续往深处穿刺，会造成颈内静脉或椎静脉破裂[6]，超声可清晰显示静脉管腔内有无异常回声，如有血栓形成术前应改变穿刺目标静脉，选择左侧颈内静脉或股静脉，并且穿刺有血栓的静脉时可诱发血栓脱落发生肺栓塞，危及生命。本组患者均在超声实时监测下完成颈内静脉穿刺置管，成功率100%，术中无1例并发症发生。

尿毒症患者血液长期处于高凝状态，纤溶系统活性降低，静脉置管又直接损伤了血管内膜及内皮细胞，同时静脉内导管作为一种异物长期存在，多因素促近血栓的形成，常附着于导管周围、导管内或积聚于静脉腔内。彩色多普勒超声可清楚显示血栓的形成、静脉腔内径的变化，有报道彩色多普勒超声监测血管通路的血栓形成或血管狭窄，准确性和血管造影相近[7]，尤其是本研究将超声造影和谐波技术应用于导管内检查，更能清晰判断附壁血栓的存在及残余管腔内径的大小范围，本组8例术后超声检查发现血栓形成。超声能根据血栓的内部回声和形态估计血栓形成的时间，急性血栓（2周以内）通常呈低回声或无回声，部分新鲜血栓不能吸附于静脉管壁，近心端可在管腔内呈游离状态，操作时可实时观察到血栓游离端随血流摆动，血栓容易脱落引起肺栓塞，此时应尽快植入腔静脉滤器，同时行溶栓治疗；慢性血栓（大于4周）回声增强，血栓和血管壁粘合紧密，此时血栓可不做处理，更换导管及置管位置；亚急性血栓（2～4周）行滤器植入术和插管溶栓术，大部分血管均能再通，如血栓不能溶解需更换透析管位置。超声检查无放射性、无创、便宜、重复性强，是长期静脉置管术后并发症检出的首选方法。

综上所述，右侧颈内静脉长期静脉置管超声实时引导，术中有利于提高置管成功率，减少并发症的发生，术后了解导管或静脉内有无血栓的形成，探查血流量不足的原因，为临床及时合理治疗提供依据。

[1] Bakir T,Donna C,Souheil S,et al．Bacertemia associated withtunneled dialysis catheters．Comparison of two treatment strategies[J]．Kidney Int,2000,57(10)：2151．

[2] 王海燕，王梅主,译．慢性肾病及透析的临床实践指南[M]．北京：人民卫生出版社，2003：468．

[3] Wang R,Snoey ER,Clements RC,et al．Effect of head rotation on vascular anatomy of the neck：an ultrasound study [J]．J Emerg Med,2006,31(3)：283．

[4] Sibai AN,Loutfi E,Itani M,et al．Ultrasound evaluation of the anatomical characteristics of the internal jugular vein and carotid arteryfacilitation of internal jugular vein cannulation [J]．Middle East J Anesthesiol,2008,19(6)：1305．

[5] Silva FS．Neck haematoma and airway obstruction in a patient with goitre：complication of internal jugular vein cannulation [J]．Acta Anaesthesiol Scand,2003,47(5)：626-629．

[6] 张宏文，邓小军，邓梨平，等．永久性颈内静脉置管血管并发症的分析及处理[J]．实用放射学杂志，2013，29（2）：279-282．

[7] 关天俊．彩色多普勒超声监测血管通路并发症［J］．肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4（6）：570．

Objective To explore the application value of ultrasound techniques in long-term catheterization of internal jugular vein. Methods Long-term catheterization of internal jugular vein was performed in 47 patients. Puncture and cannulation were made under real-time guidance of Color Doppler Ultrasonography, which were also used to monitoring complications after procedure. Results The successful rate of venous puncture and cannulation was 100%. No complications of arterial injury, arteriovenous f i stula, pneumothorax and hemothorax occurred in all patients. During long-term catheterization, complications occurred in 9 patients, 1 of local bleeding, 8 of thrombosis. Conclusion Application of ultrasonic technology in long-term catheterization of internal jugular vein has advantages of high success rate, less complications, and strong practicability, and has great value of clinical application.

Catheterization of internal jugular vein; Ultrasound techniques; Hemodialysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.031

河北 071000 解放军第二五二医院超声科 （罗飞 耿荣华李巍） 保定第三医院超声科 （王琰）