急性消化道溃疡穿孔的诊治体会

秦希成

急性消化道溃疡穿孔的诊治体会

秦希成

目的 总结急性消化道溃疡穿孔在基层医院的诊治体会。方法 对36例急性消化道溃疡穿孔的临床资料进行回顾性研究分析。结果36例患者中，有34例患者经过手术治疗，病情好转出院，同时，2例活检组织确诊为腺癌，仅有1例患者转县人民医院，1例患者要求保守治疗好转。结论 消化道溃疡穿孔修补+组织活检术是在基层医院治疗消化性溃疡穿孔的有效方法，并能对患者后续治疗有指导作用。

急性；消化道溃疡；诊治；体会

急性消化道溃疡穿孔为一种外科临床上为常见的急腹症，是胃十二指肠溃疡严重的并发症[1]。这种疾病的临床表现主要以急性、特发性、剧烈上腹刀割样疼痛，起病急、病情重、变化快，需早期临床干预；否侧可危及患者生命。因此，医护人员应该加强对该种患者的早期临床干预，挽救患者生命。本研究选取36例急性消化道溃疡穿孔对其分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取江苏省海安县院雅周中心卫生在2005年1月～2013年5月收治的36例急性急性消化道溃疡穿孔的患者，其中男26例，女10例；男女比例为2.6∶1；患者年龄16～88岁，平均年龄（58.05±1.45）岁。8例为60岁以下，占22.23%，24例为60～80岁之间，占66.67%，4例为80岁以上，占11.11%。穿孔部位在胃部为：23例；穿孔部位在十二指肠：11例，仅有2例保守治疗而无法确诊其穿孔部位。合并有慢性基础疾病：高血压4例、糖尿病2例、气管炎3例、心律失常3例、恶性肿瘤1例。

1.2 临床诊断

1.2.1 诊断 根据(1)患者既往有溃疡病史或发病前有诱因。(2)特征性的上腹部刀割样疼痛。(3)板状腹和肝浊音界缩小。(4) X线有膈下游离气体。不难诊断急性消化道溃疡穿孔[2]。部分病例症状不典型，尤其老年患者多合并其他内科疾病，或患者就诊不及时，会导致急性穿孔后症状体征不典型，较难诊断，多须进一步行腹腔穿刺或腹部CT检查。还要与一些常见病进行鉴别诊断。

1.2.2 鉴别诊断 在临床实践中与急性消化道溃疡穿孔相鉴别：首先要考虑急性胰腺炎。但不同是急性消化道溃疡穿孔有弥漫性腹膜炎体征，后者在腹部CT有胰腺肿胀或胰周有积液。其次为急性胆囊炎。急性消化道溃疡穿孔却有膈下游离气体，而急性胆囊炎无膈下游离气体，在B超上提示有胆囊炎或胆囊结石。第三须与急性阑尾炎相鉴别。本病以转移性右下腹痛为主要特点，仅表现为局限性腹膜炎体征。有时不难区别。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗 患者均予以胃管留置、禁食，监测生命体征，注意腹痛转归，尿管留置和计24 h出入水量及相关术前准备。

1.3.2 液体疗法 患者均予以液体疗法，既可补充血容量、消除水电解质和酸碱紊乱，又可补充机体所需的营养素。

1.3.3 抗生素的应用 通常采用广谱抗生素治疗；如头孢曲松、头孢噻肟联合甲硝唑或替硝唑等。

1.3.4 常规使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 西咪替丁、奥美拉唑或泮托拉唑。

1.3.5 手术治疗 在手术病例中，均采用消化道溃疡穿孔修补+组织活检+引流术。

2 结果

2.1 预后 经过相应的诊治，有34例患者经过手术治疗，病情好转出院，占总患者的94.44%，有1例患者因来院时即有水电解质紊乱、低血压转县人民医院，2例保守治疗：1例保守24 h中转手术；1例患者要求保守治疗好转。同时术后，2例活检组织确诊为腺癌，1例患者于术后2周在本院行手术治疗，1例术后10 d在上级医院手术治疗，余者均为消化性溃疡。

2.2 随访 穿孔修补术病例进行门诊随访，22例患者经规范化治疗，胃镜检查溃疡病已治愈，6例患者仍有溃疡症状，服药能缓解。随访患者均未再次手术治疗，仍有6例患者未能在本院门诊随诊。

3 讨论

急性穿孔是消化道溃疡的并发症之一，表现为严重的急腹症，有致命危险，须紧急处理。在临床实践过程中，通常将其处理分两个步骤：（1）诊断的确立、严重程度的判断、早期液体复苏。（2）进一步干预治疗[3]。故其诊治过程为一个序贯的过程，会出现较多问题，因此，诊治时应注意以下几点内容。

3.1 诊断问题 随着人口老年化，使消化道溃疡穿孔越来越成为老年人群常见的急腹症，本组调查资料与文献报道一致，老年组占77.77%，尤以胃部穿孔为主[4]。根据患者的临床特征，诊断不困难。但由于老年人的生理特点和本身就存在一定的基础疾病，有些患者不一定出现典型特点，故在诊断过程中应加强多种手段的综合应用：（1）腹部立位X线检查：临床均以膈下游离气体来判断是否存在消化道穿孔为标准，但也有气腹征阴性，遇到此类患者时，在患者实际情况允许情况下，反复多次行腹部立位X线或在胃管留置情况下向胃腔助手300 mL空气后行腹部立位X线，大大提高了诊断率。（2）B超下行腹腔穿刺：B超对腹腔内是否有积液诊断率高达100%，当B超提示腹腔内有液体时，腹腔穿刺抽出黄色、浑浊、含胆汁或食物残渣时可作为上消化道穿孔的佐证。（3）CT检查：当腹膜炎体征明显时，又无其他直接证据时，可行腹部CT检查，对鉴别诊断有帮助，还可降低误诊率[5]。本研究有3例行CT检查提示消化道穿孔，在术中得到证实。还有1例诊断急性腹膜炎：消化道穿孔？时，行腹部CT检查提示为胰腺炎，结合血淀粉酶检查，证实为胰腺炎，避免手术治疗。

3.2 术前准备 与其他急腹症类似，急性消化道穿孔早期临床干预目的是早期液体复苏。早期复苏的目标是提供充足的氧分、适量的静脉液体和维持水电解质平衡[6]。这点特别重要，尤其是老年患者在出现急腹症时迅速出现失代偿情况。在术前准备时，建立可靠地静脉通道给予平衡盐溶液及一定的胶体，既补充水电解质和营养，又可改善微循环。其次术前特别须对患者评估和沟通：入院手术患者是脆弱；特别是老人。他们期待得到外科医生的富有同情心的答复。本院现在实行以患者为中心的沟通告知制度，在术前谈话时须与患者或家属其有关病情、治疗计划、以及手术治疗风险和术后愈合情况等，进行充分沟通获得人们理解。因此，充分的术前准备，可增加手术的安全性，提高治愈率。但不应过分强调术前准备而丧失手术时机，对早期休克患者，可边抗休克治疗边手术抢救，及时去除病因。

3.3 手术治疗 对于急性消化道溃疡穿孔是否行根治手术的争论持续了50年。直到最近，手术治疗的金标准依然是胃的根治性手术，目的是为了降低复发率。但随着溃疡穿孔人群的老年化、对溃疡发病机制和溃疡与幽门螺杆菌的关系新的认识、以及腹腔镜手术的应用，已经颠覆了这一观念。文献报道显示，穿孔修补术较之胃大部分切除术更为常见[7]。本院为基层医院目前对每一个消化道穿孔患者手术均采用消化道溃疡穿孔修补+组织活检+引流术。因为炎症的程度、穿孔部位和周围组织水肿的情况，有时很能鉴别穿孔的消化道溃疡的良恶性，所以在行单纯性穿孔修补术时，最好先在溃疡边缘取活检。但急性穿孔常需被迫手术，术中应抓住主要矛盾，手术方法力求从简，以挽救患者生命为原则，可选用穿孔单纯修补+活检术，甚至有时可仅作腹腔引流。术后根据活检病理诊断继续加强或补救治疗。

3.4 后续随访 随着在溃疡疾病方面、对幽门螺杆菌认识的深入和新的药物出现，很多人相信胃的大部分切除术不再是溃疡治疗的主要方案，而采用药物治疗[8]。本研究所在单元对术后患者予以含质子泵制剂的二联或三联方案治疗消化道溃疡，并配合胃镜检查。多数患者经规范化治疗，胃镜检查溃疡病已治愈，少数患者仍有溃疡症状，服药能缓解。均未再次手术治疗。

急性消化道溃疡穿孔为一种外科临床上常见的急腹症，是胃十二指肠溃疡严重的并发症。这种疾病的临床表现主要以急性、特发性、剧烈上腹刀割样疼痛，溃疡穿孔病情的严重程度与患者的年龄、体质及全身状况、穿孔部位、穿孔大小和时间、是否空腹穿孔等存在密切关系，造成疾病的过程和严重程度也不一致。手术治疗为其最佳的选择。但随着溃疡穿孔人群的老年化，本研究认为对手术范围应有保留，而应追求挽救生命。从这点来看消化道溃疡穿孔修补+组织活检术在基层医院也是一个不错的选择，是基层医院治疗消化性溃疡穿孔的有效方法，并能对患者后续治疗有指导作用。

[1] 中华医学会．临床诊疗指南外科学分册[M]．北京：人民卫生出版社出版，2007：164-165．

[2] 卫生部教材办公室考试用书专家组．西医综合·外科学分册[M]．北京：人民卫生出版社出版，2008：172．

[3] 秦希成,林长军．急性腹膜炎在基层医院的诊治体会[J]．当代医学2014,1（20）：66．

[4] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学[M]．6版．北京：人民卫生出版社,2002：1016．

[5] Simon Paterson-Brown,编．李非,译．普通外科和急诊外科的核心问题[M]．3版．北京：北京大学医学出版社,2009：75．

[6] 王宇,孙家邦,姜洪池,等．普通外科学高级教程[M]．北京：人民军医出版社出版，2012：7．

[7] 陈孝平,汪建平．外科学．[M]．8版．北京：人民卫生出版社出版，2013：356．

[8] 万远廉,刘玉村,吴涛．Maingot腹部手术学[M]．11版．北京：科学出版社,2010：287．

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.35.034

江苏 226641 江苏省海安县雅周中心卫生院（秦希成）