闭塞法治疗破裂出血性椎动脉夹层动脉瘤的效果

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(1 青岛大学医学院附属医院神经外科，山东 青岛 266003； 2 中国人民解放军第401医院神经外科)

临床上对于破裂出血性椎动脉夹层动脉瘤病人，血管内治疗作为首选方法已经比较普遍地得到认可[1]。应用弹簧圈同时闭塞动脉瘤及载瘤动脉以牺牲单侧椎动脉为代价，可能会出现脑干、延髓缺血梗死，远期是否会出现血流改变相关并发症也是值得思考的问题。2007年5月—2013年2月，我科收治破裂出血性椎动脉夹层动脉瘤病人13例，均采用闭塞法进行治疗。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

椎动脉夹层动脉瘤病人13例，男9例，女4例；年龄43～68岁，平均52.89岁。均为破裂出血的病人，均经颅脑CT扫描及全脑血管造影(DSA)、三维

DSA(3D DSA)检查明确诊断。术前Fisher分级：1级1例，2级9例，3级3例。病变部位与同侧小脑后下动脉(PICA)关系：左侧PICA近端夹层动脉瘤2例，远端3例；右侧PICA近端夹层动脉瘤3例，远端5例。双侧椎动脉均势11例，患侧优势2例。5例病人既往有高血压病史，1例多年前有头部外伤史。13例破裂出血的椎动脉夹层病人均在发病后48 h完成DSA检查及血管内治疗。

1.2 治疗方法

局麻行脑血管造影，股动脉穿刺置6F鞘，行全脑血管多角度造影、旋转三维血管重建，评价颅内动脉供血和侧支循环情况[2]，并分析PICA周围细小穿支动脉。对侧股动脉穿刺置8F鞘，行椎动脉闭塞试验。9例病人采用裸圈结合膨胀圈栓塞系统HydroCoil(美国Microvention公司)对动脉瘤进行栓塞，在动脉瘤大部分栓塞后用直径2或3 mm膨胀圈栓塞瘤体或动脉瘤近端(图1)；4例采用裸圈结合COOK公司栓塞弹簧圈栓塞动脉瘤(图2)。

1.3 术后治疗及随访

术后常规给予抗凝、抗血管痉挛及脱水等治疗，1例慢性脑积水后期行侧脑室-腹腔分流术。病人采用常规及DSA随访。

2 结 果

本组13例完全闭塞动脉瘤及载瘤动脉，其中1例术后当天发生WALLENBEEG综合征，声音嘶哑、饮水呛咳，该病人PICA位于动脉瘤远端，术后PICA通过对侧椎动脉供血良好，近端闭塞后盲端较长(图3)，颅脑MRI提示延髓小片状梗死(图3)，给予抗血小板聚集药物治疗，术后3周上述症状基本恢复。1例病人因出血过多并发脑积水，行侧脑室-腹腔分流术，遗留轻度残疾；其他病人恢复正常。病人随访最长3年，均无再出血病人，其中4例病人接受单次DSA造影复查，未见动脉瘤复发，无椎动脉闭塞后血流相关病变表现。

①双侧穿刺置管闭塞试验。②DSA显示左椎动脉夹层动脉瘤。③裸圈栓塞。④膨胀圈闭塞动脉瘤及椎动脉。⑤动脉瘤及椎动脉完全闭塞，近端PICA通畅。⑥术后对侧椎动脉造影。

①DSA显示右椎动脉夹层动脉瘤。②裸圈不能完全闭塞载瘤动脉。③动脉瘤及载瘤动脉完全闭塞。④术后对侧椎动脉造影夹层动脉瘤不显影；⑤不减影透视下显示纤毛圈位于动脉瘤近端。

①颅脑CT显示蛛网膜下隙出血。②DSA显示右侧PICA近端椎动脉夹层动脉瘤。③球囊闭塞试验阻断右侧椎动脉，经左侧椎动脉造影显示右侧PICA显影良好，夹层动脉瘤显影。④动脉瘤及载瘤动脉弹簧圈致密栓塞，右侧椎动脉造影未见上升血流,闭塞近端的“死腔”较长。⑤栓塞后健侧椎动脉造影反流右侧PICA显影良好，动脉瘤不显影。⑥颅脑MRI T1加权像显示延髓小片状高信号梗死灶。

3 讨 论

破裂出血性椎动脉夹层动脉瘤的再出血率高于未出血的病人，也高于前循环破裂出血性动脉瘤。MIZUTANI等[3]首先报道了22例急性期破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤，再出血率高达46.7%，明显高于没有出血的病人(8.3%)。因此，一旦确诊夹层动脉瘤出血，应尽早治疗，防止再出血。

血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤目前常用的方法有两种。一是支架法，包括支架辅助弹簧圈、多支架、多支架辅助弹簧圈等，这种方法可以保持原有的正常血管结构[4-5]，但操作复杂，需要长期应用抗血小板聚集药物[6-7]。二是闭塞法，这种方法操作简单，但是以牺牲一条椎动脉为代价，应慎重选择，术前在诊断明确的情况下应双侧股动脉穿刺置鞘，行椎动脉闭塞试验，判断代偿情况，其中动脉瘤与PICA的位置关系尤为重要，动脉瘤位于PICA远端的病人发生缺血的可能性较小，而动脉瘤位于PICA近端的病人因近端往往有较长的“盲端”，血流缓慢，闭塞后可能会累及细小的或潜在的穿支动脉，发生缺血事件[8-9]。

我们认为，对于破裂出血的椎动脉夹层动脉瘤病人，采用闭塞法治疗，操作相对简便，疗效确实，但是有延髓缺血的风险，应该针对具体病例慎重评估。

[参考文献]

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