寰枢关节半脱位的影像诊断及临床应用

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(青岛市中心医院放射科，山东 青岛 266042)

寰枢关节半脱位是指由于劳损、退变、外伤等多种因素导致寰椎、枢椎的对位关系异常而出现的一种临床疾病。临床上颈椎常规拍摄X线片时，在张口位片中常会出现双侧齿状突侧块间隙不对称，据此征象可否诊断寰枢关节半脱位？临床是否需要做出干预和治疗？由于许多临床医生对寰枢关节半脱位缺乏足够的认识，常易出现对本病的误判，使不少病人遭受过度治疗或延误治疗。近年来尽管对寰枢关节半脱位的研究逐渐增多、深入，但对于本病至今尚未形成完整的诊治理论[1]。本文主要综述了寰枢关节半脱位的解剖基础、临床表现、影像诊断方法及其临床应用，旨在加深对寰枢关节半脱位的正确认识，以利于临床的正确诊断并选择恰当有效的治疗方法。

1 寰枢关节半脱位的解剖基础、病因及临床特点

寰枢关节结构较复杂，寰枢椎之间有4个关节，中部及外侧各有2个关节。在中部，齿状突和寰椎前弓中部组成前关节，齿状突和横韧带组成后关节，称齿状突关节；在外侧由两侧侧块下关节面和枢椎上关节面组成关节突关节[2]。寰枢椎骨质结构的完整性及周围肌肉、韧带尤其是齿状突后方的横韧带和翼状韧带的连续性决定了寰枢关节的稳定性，如果这些软组织发生劳损、松弛甚至断裂，就会大大削弱其固定支持作用，从而导致寰枢关节半脱位的发生。另外，寰枢关节活动范围大、无椎间盘组织，也是造成其半脱位的解剖学基础。目前，关于寰枢关节半脱位的病因尚不完全清楚，多认为该病与炎症、创伤、发育畸形等因素有关，部分病人则无明显原因[2]。

寰枢关节半脱位病人临床表现差异很大，症状可随体位改变，可时隐时现、时轻时重。主要症状：局部可表现为枕后疼痛、颈部僵硬、活动受限、颈肩背部疼痛；椎动脉受牵拉或发生扭曲，可产生椎动脉供血不足症状，如恶心、呕吐、眩晕等，半脱位程度越大，症状就越明显；局部软组织痉挛可致枕大神经、枕小神经及耳大神经的刺激或压迫，出现头痛、偏头痛、耳后周围疼痛等表现。主要体征:颈活动受限或头向一侧倾斜;C2棘突偏歪；棘旁压痛；头面部歪斜，如当寰枢关节旋转脱位时，可出现典型的“雄性知更鸟姿势”。

2 寰枢关节半脱位的分类

寰枢关节半脱位可分为侧方半脱位、前后脱位、旋转脱位及复合性脱位，复合性脱位指两种以上方向的半脱位，如在确定寰枢关节侧方半脱位之后，若同时伴有寰枢椎前后脱位或旋转脱位者，即可诊断为寰枢关节复合性半脱位。

3 影像诊断及临床应用

3.1 X线平片诊断

包括颈椎侧位片、开口位片、过伸过屈位片。

3.1.1侧位片 用于诊断寰枢关节前后脱位。可测量寰齿前间距(指自寰椎前弓背面的最下缘到相对的齿状突前缘之间的最短距离)，戴力扬[3]提出诊断参考值为成人此间隙大于2 mm，儿童大于3 mm。前脱位时侧位片还可显示寰齿前间隙呈明显“V”字形，夹角大于170°，寰椎后结节与其下诸椎体棘突前缘的弧线不连续。当寰枢关节后仰半脱位时，侧位片示寰齿前间隙呈“∧”形，C2棘突与枕骨或寰椎后结节的间隙明显变窄。

3.1.2过伸过屈侧位片 反映颈椎在其运动范围极限时的情况，可以更好地观察枢椎齿状突前间隙，显示寰齿间距的异常增大。

3.1.3开口正位片 用于观察寰椎侧块与枢椎齿状突的关系，诊断侧方半脱位。作两侧块外下角连线的平分垂直线，与齿状突的轴线相比较，正常此二线基本重叠，若有侧向脱位偏移，则此二线分离，双侧齿侧间隙常出现一宽一窄改变；若有倾斜，则此二线互成夹角，双侧齿侧间隙的上下端宽窄不合比例，两侧寰枢关节间隙不对称，呈现一宽一窄改变。若寰枢椎开口正位片齿状突与寰椎侧块间距不对称，并有寰枢椎侧块关节侧方移位，可作出寰枢关节侧方脱位的诊断[4]。张佐伦等[5]对100例正常人颈椎开口位片进行分析后提出，正常人齿状突与侧块间隙差值范围在0～3 mm，当差值大于3 mm时才对寰枢关节半脱位具有诊断意义。但由于正常人与半脱位人群齿状突偏移值存在交叉，需结合寰枢椎有无发育畸形等情况综合分析其病理意义。而侯玉亭等[6]认为，只要病人存在症状和体征，差值>0.5 mm就具有

临床意义，如果同时存在寰枢关节上下关节面不平行、枢椎齿状突倾斜，就可做出明确诊断。

3.1.4旋转10°～15°开口位片 通过旋转体位开口位片观察寰枢椎的相互关系可以了解寰枢椎是否正常运动，了解寰枢椎关节是否存在旋转半脱位。在95%以上的正常人群中，当头部向一侧旋转时，X线片显示对侧侧块的宽度变宽，寰枢平面关节间隙增宽，齿状突侧块间距变窄，同侧相反。寰枢关节半脱位的病人，就会出现寰枢椎运动的异常，例如枢椎右偏病人在头向右旋转10°～15°时，左侧齿状突侧块间距不是变窄而是仍宽于右侧，而头向左旋转时寰枢椎运动正常。周卫等[7]指出，对旋转开口位片显示寰枢椎运动异常者，即使齿状突偏移小于1 mm，如果病人有典型症状和体征，也应考虑其具有病理意义，可酌情治疗并配合X线检查观察疗效。

3.2 CT诊断

CT扫描对寰枢关节半脱位的诊断有很大优势，可以避免普通X线平片中组织结构的前后重叠，清晰显示寰枢椎的解剖关系，多层螺旋CT具有强大的图像后处理功能，通过三维立体重建图像可更直观地观察寰枢关节半脱位的空间位置关系，准确显示脱位的类型及程度，提高诊断准确率。

3.2.1CT扫描方法 检查体位为仰卧自然中立位，颈椎自然伸直，两肩水平对称，扫描线平行于寰枢前后结节中点连线，扫描野由枕骨大孔至枢椎下缘，扫描结束图像后处理包括冠状、矢状位二维及三维重建。

3.2.2CT诊断标准 包括寰齿关节间隙增宽，齿状突与寰椎侧块关系双侧不对称,寰枢外侧关节位置改变等[8]。寰齿前间隙为测量CT正中矢状位上寰椎前弓后缘中点至枢椎齿状突前缘的垂直距离，此距离增宽提示寰枢关节前脱位，具体参考值与普通开口位X线片一致，即成人此间隙大于2 mm，儿童大于3 mm。后脱位即寰椎向后移位，此种情况常伴齿状突骨折。多层螺旋CT冠状位重建图像是侧方半脱位的最佳显示方法，直接征象是寰枢侧块关节面对合不良、存在部分错位；间接征象是双侧齿状突侧块间距差大于参考值(齿状突侧块间距为齿状突颈水平经齿状突中心轴的横线上齿状突侧缘皮质至寰椎侧块内侧皮质的距离)，郁万江等[9]提出儿童寰枢关节侧方半脱位标准应区别于成人的标准，目前较统一的参考值标准为儿童3 mm，成人2 mm，且差值越大，诊断意义越大。旋转半脱位时，中立位轴位图像显示双侧齿状突侧块间隙不平行，一侧齿状突侧块间隙前窄后宽而对侧前宽后窄，或一侧平行而对侧呈伞形，冠状位重建图像可有寰枢椎侧块关节面错位、寰枢椎左右两侧半不对称等表现，旋转固定征象具有特征性的意义，即枢椎纵轴线与寰椎纵轴线不一致，旋转体位(双肩不动，头颈尽力左右旋转)而不能纠正[10-11]。

3.3 MRI诊断

由于MRI具有良好的软组织对比度，在显示寰枢区韧带、关节囊、滑膜及椎管内结构等方面优于CT，除可清晰显示寰枢关节半脱位的骨性结构异常外，对于周围韧带是否连

续完整及准确判断脊髓受压程度等方面具有很大优势，可为临床治疗提供可靠依据[12]。翼状韧带及横韧带在寰枢关节的稳定性中发挥着重要作用，有作者报道翼状韧带断裂会造成寰椎旋转脱位，横韧带劳损、断裂可造成寰椎前脱位，韧带断裂在MRI中T1WI (SE序列)表现为正常低信号影的不连续、中断，同时结合寰椎的旋转脱位及寰齿前间隙的增宽即可明确寰枢关节半脱位的诊断[13-14]。

3.4 影像检查方法的选择

X线空间分辨率高，在观察颈椎序列、曲度等方面具有一定优势，但X线检查对半脱位的程度、旋转角度、分型复合性半脱位等缺乏直观可靠的显示，在这些方面CT具有无可比拟的优势。CT为人体轴位断层扫描，避免了组织重叠，可提供精确的影像学信息。螺旋CT的图像后处理功能有利于从各个方位观察寰枢关节的细微结构，清晰显示脱位的程度、类型。由于MRI在显示寰枢区韧带、关节囊、滑膜及椎管内结构等方面优于CT，在寰枢关节半脱位的正确诊断及治疗中具有重要价值。所以我们认为，在寰枢关节半脱位的诊断中，普通X线和CT检查是必不可少的，而MRI对于本病的深入研究具有广阔的发展前景。

3.5 影像检查的临床应用

过去临床医生对本病缺乏足够的了解，影像学检查是重要的诊断依据。目前该病治疗主要是中西医结合治疗，包括西医综合治疗、牵引治疗、针刺治疗、手法治疗及针刀治疗等，以手法治疗为主。但目前手法治疗的方式较多且比较混乱，手法的接触点、用力的方向及力度的把握等决定疗效的重要环节缺乏明确的临床指导[1]。而且由于寰枢关节特殊的解剖结构，在手法治疗中易发生操作不规范引起医疗意外，影像检查在其诊疗中具有较好的指导价值，可细化临床分型，指导治疗方案，治疗前后以影像表现为依据，在观察症状改善的同时做出影像上的细致对比，进一步明确疗效。目前已有相关研究证实，影像检查在评价疗效及选择恰当治疗方法方面具有重要意义[15]。

总之，寰枢关节半脱位的影像研究有待进一步提高和完善，目前在脱位的诊断标准上依然存在争议，我们认为完善相关研究还需要更广泛的临床资料、细致全面的影像检查及严谨的治疗对比观察，这对于此类病人的正确诊断及治疗具有重要意义。

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