急性出血坏死性肠炎1例误诊分析

(中国人民解放军第180医院消化内科，福建 泉州 362000)

急性出血坏死性肠炎(AHNE)是消化系统的急腹症，起病急，多呈爆发性发病，病情凶险，进展迅速，如治疗不当或延误诊治，可在数日至数周内死亡。由于受该病临床发病率不高、临床表现复杂多变及临床医生对该病认识不足等诸多因素影响，对该病容易出现误诊。我科近期误诊1例急性出血坏死性肠炎病人。现分析报告如下。

病人，女，23岁。因呕吐、腹痛、腹泻3 d，加重伴便血1 d入院。病人入院前3 d午餐时进食“卤豆腐干”后，于17:00时突发恶心、频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状，并出现脐周疼痛，程度较剧烈，呈阵发性绞痛，疼痛时排黄色稀水样便，便后腹痛缓解，未排黏液脓血便、鲜血便、淘米水样便，无下腹坠胀、里急后重感，无畏冷、发热等。就诊当地卫生院，考虑“急性胃肠炎”，给予左氧氟沙星等药物治疗，呕吐症状好转，但腹痛、腹泻症状无改善，并出现便血，为洗肉水样便，每次量约50～100 mL，总共便血10余次，遂转至我院急诊科，以“腹痛待查，急性细菌性痢疾？”收入院。既往无特殊病史。入科后查体：体温37.9 ℃，脉搏88 min-1，血压11.97/8.25 kPa，急性病容，心肺听诊无异常。腹平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，全腹压痛，以脐周明显，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。直肠指检：指套退出红染。辅助检查：血常规：WBC 15.14×109/L，粒细胞0.86，血红蛋白浓度118 g/L；大便常规：红细胞计数 18～20/HP，白细胞计数 4～5/HP，大便潜血实验(+)；肝功能：总蛋白 46 g/L，清蛋白 23 g/L；心功能、肾功能、电解质正常；尿常规：尿酮体(+)；粪便霍乱弧菌阴性。腹部彩超：肝、胆、胰、脾未见明显异常。腹部立位X线平片提示肠胀气。入科后予以抗感染、解痉止痛、止泻、补液支持等治疗。病人仍反复剧烈腹痛、排血水样便，并出现腹膜炎体征，进一步腹部CT检查：肠梗阻，待排肠套叠。遂转入外科行剖腹探查术，术后诊断为“急性出血坏死性肠炎”，术后继续给予抗感染及其他支持治疗，经治疗便血消失，腹痛、腹泻好转。术后1周腹痛、腹泻再次加重，并出现感染中毒性休克，查血常规：WBC 59.08×109/L，GR 92.4%；大便培养+药敏试验肺炎克雷伯菌肺炎亚菌、白假丝酵母菌阳性。根据药敏结果给予比阿培南、氟康唑加强抗感染及抗休克等治疗后，症状逐渐好转并出院。

讨论急性出血坏死性肠炎是一种主要发生于小肠，以小肠广泛性出血、坏死为特征的急性炎性病变，又称急性节段性肠炎或节段性出血性肠炎。国内外文献表明，引起急性出血坏死性肠炎致病因素中主要与C型产气荚膜杆菌有关，但大便培养见大肠埃希菌、克雷伯杆菌、梭状芽孢杆菌，对诊断亦有帮助。该病全年均可发病，好发于夏秋季节，以学龄儿童和青少年多见，男性多于女性，农村多于城市。因该病发病率不高，且早期症状不典型，其主要症状腹痛部位不固定、性质不一，伴随症状各异，容易与其他急腹症相混淆。临床上需与食物中毒、上消化道穿孔、痢疾、急性阑尾炎、肠梗阻、肠套叠、急性胰腺炎、肠系膜血管栓塞等相鉴别。该病发病前常有不洁饮食史，如进食变质肉类等。主要临床表现为急性腹痛、腹泻、便血及全身中毒症状，亦可出现恶心、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便、发热等症状。根据病人不同的病变程度与病情的发展速度，临床上可归纳为血便型、中毒型、腹膜炎型、肠梗阻型4种类型。本例急诊误诊为急性细菌性痢疾，入院后未能及时把握病情，作出正确诊断，误诊为肠套叠，最终经外科手术证实为急性出血坏死性肠炎。其原因：①对急性出血坏死性肠炎缺乏认识，未能及时考虑该病；②该病临床表现各异，早期症状不典型，病变过程变幻莫测，容易先入为主，误诊为其他疾病。因此，临床医生应加强对该病的认识，对可疑病例应充分了解病史、仔细查体，结合相关辅助检查，综合判断，以尽快做出正确诊断，降低对AHNE的误诊率。