促进城乡基本公共卫生服务逐步均等化的政策建议

林炜

摘 要：基本公共卫生服务均等化是政府为保证所有公众拥有最基本的健康生存权与发展权而作出的施政导向。多年来，我国医疗卫生发展不协调、农村卫生服务严重滞后现象突出，我国医疗卫生事业发展过分向大城市、大医院集中，医疗服务领域中的高新技术、先进设备和优秀人才基本上都集中在城市大医院，农村医疗服务能力十分薄弱。因此通过促进城乡基本公共卫生服务均等化来维护农民健康、缓解贫富差距、促进社会公平和谐发展具有重大意义。

关键词：城乡；公共卫生；均等化

中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1673-2596（2014）02-0104-05

一、问题的提出及国内外研究现状

基本公共卫生服务均等化是政府为保证所有公众拥有最基本的健康生存权与发展权而作出的施政导向。2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（简称新医改方案）明确提出“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。研究此问题的学界权威冯显威认为，基本公共卫生服务均等化的内涵可以从两个方面来界定：从保障公民健康权方面看，基本公共卫生服务均等化就意味着人人享有服务的权利是相同的；从服务的内容方面看，基本公共卫生服务是根据公民的健康需要和政府财政承受能力确定的，既有面向人群的公共卫生服务，例如统一建立居民健康档案，也有面向个体的公共卫生服务，例如疫苗接种。农村是我国卫生服务的重点，也是最薄弱环节，多年来我国医疗卫生发展不协调、农村卫生服务严重滞后现象突出，我国医疗卫生事业发展过分向大城市、大医院集中，医疗服务资源约有80%在城市，只有20%在农村。医疗服务领域中的高新技术、先进设备和优秀人才基本上都集中在城市大医院，农村医疗服务能力十分薄弱。因此通过促进城乡基本公共卫生服务均等化来维护农民健康、缓解贫富差距、促进社会公平和谐发展具有重大意义。

国外最早论述公共服务问题的是亚当·斯密，他在《国富论》中提出并分析了公共服务的公平性问题，认为公平地提供公共服务是国家的义务和职责；萨缪尔森在其著名论文《公共支出的纯理论》中给出了纯公共产品的经典定义，其中也体现了公共服务均等化思想；蒂伯特的“用脚投票”理论不仅提供了一个地方政府提供地方性公共服务的理论模型，而且把消费者偏好引入地方公共服务供给竞争机制中，为公共服务均等化奠定了强有力的理论基础；布坎南最早提出了财政剩余均等化概念，揭示了分权体制下财政不公平规律，认为应根据地区平均收入不同实施差别联邦税率，从而实现财政横向公平；罗纳德·哈里·科斯的灯塔理论从产权制度的角度出发，针对整个公共服务的供给，清晰地提出了解决公共服务的投资及管理方面的思路；肯尼斯·阿罗则基于效用主义的原则来设计和选择均等化财政制度。近年来更多的西方学者将研究重点转向具体公共服务领域的均等化问题，例如James E.Lyons对美国教育服务均等化的研究、Roy A.Carr-Hill对OECD国家医疗水平均等化的研究等。赫尔利认为，最需要医疗卫生资源的群体如果在医疗保健服务中获得收益最多，则在获得健康最大化的效率目标下，平等与效率就可兼顾。哈同则提出救治公平论，认为美国俄勒冈州依据优先原则提供医疗服务的做法违背了救治原则，提出对发生突发性生命威胁状况的人们应尽最大可能进行救治，而不论其优先性如何。阿瑟琳娜认为，医疗卫生资源分配尽可能地倾向低收入者或者最需要医疗服务的群体，并且需要政府通过提供额外的财政补贴保障资源的供给。

基本公共卫生服务均等化问题研究在我国尚属起步阶段。张进、胡善联总结了新加坡卫生服务体系建设的成功经验，提出在我国应建立完善的逐级转诊网络和制度、扩大医疗保障制度的覆盖范围、整合现有医疗机构及加快卫生立法；何江江则介绍了德国、美国、日本、英国、台湾及香港等国家和地区的基本公共卫生管理机构、基本公共卫生筹资模式、基本公共卫生服务提供等状况，提出我国的卫生服务体系的适应性差，并给出调整建议。刘宝认为：基本公共卫生服务均等化指标体系是测量基本公共卫生服务均等化的基础工具，并利用基本公共卫生服务指标进行省际均等化综合测量，从而对各基本公共卫生服务的省际分布情况进行考察。胡善联认为，重庆发放公共卫生服务券是公共卫生服务制度的一种创新，能保证居民获得基本公共服务机会的公平性。荆丽梅从财政分权视角分析了我国公共卫生服务均等化的现状及问题，进一步阐述了公共财政体制对均等化的影响。以上国内学者从理论和实践方面，对基本公共卫生服务均等化问题进行了针对性的研究，本文在深入调查赤峰市卫生事业发展现状的基础上，剖析赤峰市城乡基本公共卫生服务非均等化的原因，为促进城乡基本公共卫生服务均等化献计献策。

二、赤峰市基本公共卫生服务发展现状

赤峰市位于内蒙古、辽宁、河北三省区交界处，总面积9万平方公里。辖七旗、二县、三区。截止2010年底，有苏木乡镇116个，街道办事处21个，全市户籍人口457.74万（常住人口约434.8万），其中非农业人口109.52万。全市地区生产总值1080亿元，地方财政总收入为100.5亿元，城镇居民人均可支配收入为14108元，农牧民人均纯收入为5010元。

构成我市居民病伤死亡原因前十位的疾病为：⑴脑血管病；⑵心脏病；⑶恶性肿瘤；⑷呼吸系统疾病；⑸损伤中毒；⑹消化系统疾病；⑺泌尿生殖系统疾病；⑻传染病；⑼内分泌病；⑽新生儿病。前五位死亡人数占全部死亡人数的90.58%，是影响我市居民健康的主要疾病。2010年，全市住院分娩率99.9%，全市孕产妇死亡率43.5/10万，婴幼儿死亡率9.34‰，人均期望寿命73岁。2010年全年报告传染病19种、发病总数16440例，死亡23人，年总发病率353.71/10万，死亡率0.49/10万，病死率0.13%。疾病谱分析说明，我市居民总体的疾病结构与经济社会发展基本一致，慢性非传染性疾病成为威胁城乡居民健康的重要疾病，损伤、中毒导致住院的患者在农村牧区占了较大的比重。endprint

三、赤峰市城乡基本公共卫生服务存在的问题

（一）居民健康与卫生服务利用方面存在城乡不公平

居民健康方面，从2010年患病死亡率分析，农村高于城市，城乡平均预期寿命相差5岁，从年龄组看，65岁以上和45-64岁人群的患病死亡率均比较高，农村居民和中老年人群的健康问题值得关注，其医疗服务需求较高。中国城乡的二元化结构使得城乡的生活水平、社会环境以及医疗保健存在着明显的差异，以上的患病死亡率和人口预期寿命分析都体现了这一点。

医疗服务利用方面，充分说明卫生服务利用的不公平。在门诊就诊机构选择上，居民对高级别医疗机构的利用程度较高，在县级及以上医院就诊的比例为41.4%；住院机构的选择向高层次集中的现象更为明显，在县级及以上医院住院的病人占62.9%。2010年，不同级别医疗机构病床使用率表明居民就诊流向不合理，基层医疗资源未得到充分利用。卫生资源在城乡之间的不合理分配，降低了农村居民卫生服务的可及性，农村居民卫生服务利用明显不足。

（二）农村三级卫生服务网络关系松散效率低下

农村三级医疗卫生保健机构是以县为总体单位，县级医疗机构是指导中心，乡镇卫生院是枢纽，是县级医疗卫生机构各种职能的延伸，村卫生室是基础。目前，在国家财力投入不足的情况下，市场化现象严重，各卫生机构收费高、争抢病人、机构重叠，由于受各自利益的制约，县、乡、村作为一个网络的功能没有很好的发挥，成为彼此孤立的点，形成了县级医疗机构中心膨胀、乡镇卫生院枢纽萧条而村卫生室基础松垮的局面。

（三）医疗服务体系存在的主要问题

一是医疗资源总量不足与配置不合理现象并存。在地区之间、城乡之间、城市大医院和基层医疗机构之间、各级别医院之间医疗资源分布不均衡，发展不协调，结构不合理，层级不清晰。调查显示：占全市人口约1/5的中心城区拥有全市1/3的医疗资源；我市北部医疗机构的建设和管理水平与南部旗县相比差距较大；市区和部分旗县政府所在地仍存在医疗机构重叠、职能交叉的现象，综合医院多、专科医院少，一级医院小而全，功能有待调整。

二是新型城市医疗卫生服务体系尚未建立。市医院、赤峰学院附属医院等大型综合医院超负荷运转，床位使用率超过规定标准，而集医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育为一体的社区卫生服务机构建设步伐缓慢。以社区卫生服务为基础，功能明确、分工合理、双向转诊的两级城市医疗卫生服务体系尚未形成。

三是急诊急救指挥控制系统尚未有效建立。目前，我市120急救中心挂靠在赤峰市医院，单靠一家医疗机构难以承担全市特别是中心城区急诊急救工作需要，全市大多数医院特别是中心城区的各家医院，均在开展院前急诊急救工作，造成了急诊急救工作职责不清、职能分散、指挥和调度难以统一的不利局面。

四是民营医疗机构发展速度缓慢。由于近年来一直对民营医疗机构的准入实施“高起点、高标准、低数量”的紧缩政策，加之举办二级以上民营医院投入大、成本高、回报慢，致使我市医疗机构“一大二公”，民营医疗机构“小农经济”发展滞后，医疗市场缺乏合理有效的竞争。现有民营医疗机构大部分为一级医院和个体诊所，人员流动性大、业务素质和诊疗水平不高。建设以非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展、结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系势在必行。

五是嘎查村卫生室设置和管理不够规范。2003年，市政府出台了《关于进一步加强农村牧区卫生工作的意见》（赤政发〔2003〕92号），规定在农区卫生室可以根据自然村情况合理布局，人口较多的村可按每千人口设置一个卫生室的比例进行设置；在牧区可以几个嘎查设置一个卫生室，并以卫生院设点举办为主。几年来，卫生室数量增长迅速，一村多室现象普遍，乡村卫生服务管理一体化工作松散。此外，大量城中村卫生室、厂矿企事业单位卫生所室代替个体行医充斥医疗市场，存在管理不规范和医疗安全隐患。

六是医疗机构经费投入严重不足。上个世纪80年代我市医疗机构实施“断奶”政策，致使绝大多数医疗机构处于自我维持、自我发展的状态，房屋建设、设备购置、人才培养等方面压力大、困难多，不但制约了自身的正常发展，也导致了趋利行为的发生和卫生行政管理部门监管的乏力。医疗机构为了生存和发展，竞相扩大建设规模、购置大型医疗设备，不同程度地造成了医疗费用的不合理增长。

（四）区域卫生资源配置不尽合理，资源不足与浪费并存

卫生资源过多地集中在城市，中心城区的医疗资源相对集中；农村牧区卫生基础薄弱，质量不高；公立医疗机构大而全，民营医疗机构发展滞后，缺少有效竞争；不同隶属关系的医疗机构条块分割，难以形成合力。公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的多元化办医格局尚未形成。

（五）投入补偿机制不健全，公共医疗卫生的公益性质弱化

卫生投入达不到自治区要求高于财政经常性支出增长的幅度，公共医疗卫生机构的基础建设、设备购置、人才培养、人员经费和承担公共卫生服务的业务经费不足，加之卫生筹资渠道狭窄、医疗服务价格不合理，迫使政府举办的医疗机构靠技术服务和药品差价收入维持正常运转，导致了公益性质弱化、医疗费用的过快增长。

（六）医疗卫生人才缺乏，学历职称结构不合理，队伍不稳定

在人员总量上，市区卫生技术人员总量相对偏多，农村牧区卫生技术人员严重不足；护理人员、社区全科医生和预防保健人员数量达不到国家配置标准的要求。在人员结构上，卫生队伍数量与人才质量之间发展不协调，高层次的医疗卫生人才、较高水平的学科带头人和职业化医疗卫生管理人才匮乏，出现了学历结构偏低和职称结构失衡现象。加之基层医疗卫生人员待遇得不到有效保障，导致了队伍不稳定。

（七）新农合存在的问题与不足

新农合实施以来，取得了一定的工作成效，但也存在一些问题和不足之处：新农合一直实施县级统筹，工作中也暴露出一些诸如统筹层次低，基金的抗风险能力弱；政策待遇不统一，参合农牧民实际受益有失公平；有效监管能力弱，存在监管空白和不到位的情况和问题，影响到基金的安全、经办水平和参合农牧民受益水平的提高。endprint

四、促进赤峰市城乡基本公共卫生服务均等化的建议

（一）加大对农村牧区卫生资源配置的投入力度

每个苏木乡镇应设立1所政府举办的卫生室，每个行政嘎查村应设置1所承担公共卫生任务的甲级村卫生室，实施乡村卫生服务一体化管理。逐年增加政府对苏木乡镇、嘎查卫生室的投入，提高卫生资源利用效率，回归公共医疗卫生机构的共益性质，运用法律法规、方针政策、规划指导和经济手段，对苏木乡镇、行政嘎查村卫生室进行现代化科学管理。

（二）科学配置人力、物力、财力资源

苏木乡镇、嘎查村的卫生服务资源的配置必须由政府主导、与需求水平相适应，遵循成本效益原则。首先对原有资源进行重组、整合，形成规模优势，改变不合理的卫生资源结构，阻止卫生资源的浪费现象。二是对苏木乡镇卫生技术人员和乡村医生进行在职培训，采取措施并推动医学人才在城乡间的合理流动。三是继续加大对苏木乡镇卫生资源的资金投入，在资金筹集方面可采取多种形式，既要有政府投入资金，也要有公立卫生机构自身积累资金和民间资金。

（三）公共卫生服务体系建设迫在眉睫

赤峰市各级苏木乡镇政府要抓住机遇，积极争取国家和自治区建设项目，使全市的疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、精神卫生、应急救治等公共卫生服务得到进一步加强，使专业公共卫生服务网络和功能更加完善，覆盖城乡。提高苏木乡镇一级公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

（四）进一步完善医疗服务体系建设

在全市建立起以基本医疗保障为主体、其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。巩固和提高新农合制度覆盖面和保障水平，提高疾病经济风险分担能力。努力使新农合人均筹资水平达到300元以上（全国水平）。进一步提高政策范围内住院费用报销比例和降低个人医药费用负担比例。完善城乡医疗救助制度，提高贫困家庭覆盖率，扩大重大疾病保障范围。完善基金管理，防范基金风险。健全市、县、乡、村四级新农合信息化网络，提高统筹层次，实现市级统筹。

（五）重点加强基层医疗服务体系建设

加强基层医疗卫生基础设施建设，完善服务功能。加快建成县乡村一体、防治结合、分工合理的新型农村牧区卫生服务体系和以城镇社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。加强基层医疗卫生人才队伍建设，着力提高基层医疗卫生服务能力和水平，为群众提供便捷、低成本的基本医疗卫生服务。

（六）明确各级政府职责，重点提高苏木乡镇基层公共卫生服务供给

明确政府举办公共卫生的职责，逐步提高人均公共卫生经费投入水平，扩大基本公共卫生服务覆盖面，落实重大公共卫生服务项目，为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。在城乡基层医疗卫生机构，普遍落实9类国家基本公共卫生服务项目和11类重大公共卫生服务项目。严格落实基本公共卫生服务项目考核办法，提高服务效率，促进城乡居民均等享有公共卫生服务。

（七）改革基层管理体制，完善监督管理及激励机制

探索政事分开、管办分开的有效形式，加强卫生行政管理部门在制度、规划、指导、监管和服务等方面的职责。探索和完善医院法人治理结构，深化医院人事分配制度改革，实行岗位聘任绩效工资制度，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率。推进医药分开，改革以药补医机制，逐步取消药品加成。积极探索注册医师多点执业的办法和形式。大型公立医院探索实行总会计师制度。鼓励和支持社会资金举办各类医疗机构，鼓励有资质人员依法开办个体诊所，促进多元化办医格局的形成，有效增加医疗服务供给。

（八）发挥上级医院对基层医疗卫生单位的传帮带作用

继续实施“城市万名医师支援农村卫生工作”工程。进一步完善城市医疗机构对口支援农村牧区卫生工作机制，采用临床服务、人员培训、技术指导和设备支援等方式，提高农村牧区医疗机构服务水平和能力。苏木乡镇卫生院建设要规范化、标准化。加强苏木乡镇卫生院人才队伍建设，提高苏木乡镇卫生院专业技术人员队伍素质和服务水平，提高他们对常见病、多发病的诊治和应急救治能力。

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（责任编辑 姜黎梅）endprint