双重血浆置换治疗中血清致病抗体清除效率与疗效的关系

陈海燕　邬步云　徐　斌　季大玺　刘志红　龚德华

抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎和抗肾小球基膜(GBM)肾炎是临床急性肾小球肾炎常见的系统性自身免疫性疾病，两者分别通过免疫球蛋白G(IgG)型为主的抗体ANCA和抗GBM抗体介导肾组织及肾外脏器损伤，疾病进展迅速、预后差[1-8]。有数据显示，以咯血、肺炎性浸润、肾功能进行性恶化为主要表现的肺肾综合征(PRS)患者中60%～70%与ANCA有关，20%与抗GBM抗体有关[9]。双重血浆置换(DFPP)通过相对选择性清除血液中IgG等大分子物质以达到降低循环中IgG型致病抗体的目的，IgG单次下降率可达51.32%[10]，伴随抗体滴度的下降，患者临床症状(如咯血、肉眼血尿及肾功能情况等)也有明显好转[11]。通常认为，致病抗体的下降与IgG下降是并行的，但我们在临床工作中发现，许多患者DFPP治疗后两者下降存在较大差异。本文回顾性分析一组DFPP治疗患者，总结上述现象，并初步分析其原因及可能的临床相关性。

对象和方法

研究对象本研究选取2010年8月至2013年7月间在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所血液净化中心采用DFPP治疗的患者。

入选条件：年龄为18～65岁；临床确诊抗GBM肾炎或ANCA相关性血管炎且行DFPP治疗至少一次；临床表现肾功能进行性恶化，伴或曾经伴肉眼血尿或大量镜下血尿；签署知情同意书。排除标准：DFPP治疗前后数据缺如者；无酶标法检测抗体浓度结果；入院期间使用丙种免疫球蛋白。

共入组患者48例，其中抗GBM肾炎20例，ANCA相关性血管炎28例；男性24例，女性24例；平均年龄44.6±15.6岁，平均治疗次数为2.6±0.9次，28例患者接受≥3次DFPP治疗。治疗中使用甲泼尼龙冲击治疗(500 mg/d×3d)的患者41例，其中29例后续口服泼尼松30 mg/d，11例后续环磷酰胺维持治疗，1例后续吗替麦考酚酯治疗。余7例患者中，甲泼尼松非冲击治疗3例，口服泼尼松2例，2例未使用激素和免疫抑制剂。

DFPP方法本研究DFPP方法如文献报道[12]。体外循环中血液以100～120 ml/min的速度流经血浆分离器(一级滤器：MPS07或EC50W)，再以25～40 ml/min的速度分离血浆并经过二级滤器(EC20W)，滤过液回输体内；无法通过二级滤器的物质通过再循环聚集在二级滤器内，当滤前压升高达250 mmHg时，弃去再循环中的废浆。治疗处理血浆量达患者血浆量1.5～2倍，同时补入30～40g人血白蛋白。血管通路采用中心静脉导管或直接动静脉穿刺。体外循环采用低分子肝素联合枸橼酸抗凝，使全血活化凝血时间(ACT)较治疗前延长1.5～2倍或至200～280s。机器采用IQ21(Asahi Kasei Kuraray Medical,Tokyo,Japan)。

数据采集DFPP治疗开始前、结束后5 min内于中心静脉导管或静脉穿刺针抽取患者血液标本，并于治疗后5 min内抽取废液袋中废弃的血浆标本，用于检测IgG、抗GBM抗体或ANCA，计算患者治疗前后致病抗体及IgG的下降率及反弹率(公式如下)，其中Ca：双重血浆置换治疗后血液抗体或IgG浓度值，Cb：治疗前血液抗体或IgG浓度值，Cb下：下一次治疗前血液抗体或IgG浓度值。

下降率=[1-Ca/Cb]×100%

反弹率=[Cb下/Ca-1]×100%

致病抗体的检测方法抗GBM抗体和ANCA均选用ELISA方法(酶标法)检测(单位：RU/ml)，其中ANCA检测采用ANCA抗体谱IgG检测试剂盒，抗GBM抗体检测采用抗GBM抗体IgG检测试剂盒。

统计学分析采用SPSS 16.0统计学软件，治疗前、后比较选用配对t检验，不同组间比较选用独立样本t检验，结果采用均数±标准差表示，对于非正态分布的数据，先进行分层，转变成分类资料，再进行卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结　　果

致病抗体与IgG下降情况首次DFPP治疗GBM抗体及ANCA下降率无明显差异(37.4%±19.4%vs34.0%±16.0%,P>0.05)，但都显著低于IgG下降率(52.1%±11.3%，P<0.01)。其中治疗>3次患者，前3次GBM抗体及ANCA下降率无差异，各次IgG下降率亦无差异，但各次抗体下降率都显著低于IgG下降率(图1)。前两次治疗后IgG反弹率都明显高于血清致病抗体(抗GBM抗体和ANCA)反弹率，第一次：60.6%±39.6%vs17.5%±20.6%;第二次：48.9%±24.4%vs21.4%±31.1%，(P<0.001)，而抗GBM抗体与ANCA之间无差异(图2)。

致病抗体/IgG比值：治疗后血清比值显著高于治疗前值(24.8±12.5vs17.3±7.6,P<0.001)，而废液中比值(17.7±10.4)与治疗前血清比值相当(图3)。

图1　三次DFPP后抗体与IgG下降率的比较

图3　血清和废液中致病抗体/IgG比值变化

抗体/IgG下降率差异性与临床相关性不同患者之间抗体下降率/IgG下降率比值差别较大(图4)。以抗体下降率/IgG下降率比值0.6为分组依据，将患者分为抗体下降较差(A组，比值≤0.6) 及抗体下降好(B组，比值>0.6)两组。ANCA相关血管炎患者两组间治疗前各项指标无明显差异，而抗GBM肾炎患者A组基线血清肌酐及致病抗体水平均明显高于B组(P<0.05)(表1)。此外，无论ANCA相关性血管炎患者还是抗GBM肾炎患者，肾活检病理及随访3月结果比较，两组均无明显差异。

图4　致病抗体下降率/IgG下降率比值分布散点图

表1　患者分组后基线情况的比较

讨　　论

目前关于体外循环干预性治疗后循环中IgG型致病抗体与IgG水平的变化规律的研究并不多见。本研究首次较系统地对该问题进行探讨。结果显示，DFPP治疗后两者变化趋势有较大差异，单次治疗后抗体下降率(34.9%±17.2%)明显低于IgG下降率(52.1%±11.3%)，但IgG反跳率(60.6%±39.6%)明显高于血清致病抗体反跳率(17.5%±20.6%)。这与Hajime等[13]报道的1例患者相似，该患者首次DFPP治疗IgG的下降率达53%，但抗GBM抗体的下降率仅24%，但后续三次治疗致病抗体下降率明显升高，分别为52%,55%和60%。Higgins等[14]比较肾移植前后DFPP治疗对IgG和DSA(供体特异性人白细胞抗体，一种IgG型抗体)下降率的影响,发现无论移植前还是移植后，DSA的下降率均低于IgG的下降率。

造成DFPP治疗后抗体水平下降率低于IgG下降率的具体原因并不清楚。理论上而言，有两种可能性：一种可能是DFPP清除抗体较IgG少，从而导致两者下降率差异；另一种可能是在清除过程中循环外向循环池转移的速度存在差异，即抗体转移速度快于IgG速度，导致抗体水平下降慢。我们认为后者可能性较大。DFPP是一种按分子截留相对选择性清除的方式，对同类物质的清除特性应相似。且本研究测定了丢弃废液中致病抗体/IgG比值，显示高于治疗前水平，说明DFPP清除抗体比例并不低于IgG。治疗后IgG反跳率显著高于抗体反跳率，亦间接说明IgG被清除后自循环外向循环池转移速度较慢，需要更长的时间才能达到循环内外池的新平衡。清除物质的分布情况及向血管内转移的速度对清除效果有重要影响，有研究认为病理情况下，IgG多数处在于血管外组织中，并且向血浆内转移的速度缓慢[15]。本研究中单次治疗致病性抗体下降率及反弹率普遍低于IgG，可能由于致病性抗体血管内外转移速度快，导致血管池内浓度治疗过程中下降慢，而治疗结束后则较快达到内外平衡；而IgG则相反。对于这些致病性抗体下降率低的患者，要想达到预期下降目标，需增加DFPP频次。但增加频次有可能带来IgG清除过多。我们在临床工作也发现，部分患者采用经多次治疗后，IgG下降非常明显，甚至出现严重低IgG血症。目前尚无选择性更好、直接针对致病抗体清除而较少清除IgG的方法，只有适当输入外源性丙种球蛋白或血浆，以避免免疫低下导致的感染性并发症。

虽然，DFPP治疗后致病抗体下降率远低于IgG下降率是一种普遍现象，但不同个体间却可能存在较大差异。从致病抗体下降率/IgG下降率比值可知，少部分患者比值接近甚至大于1，而一部分患者则低于0.6。如果不同患者IgG相关特性差别不大，则可能是其致病抗体从循环外向循环池转移速度差异导致的这种现象。而这种差异是否与一些临床情况相关也是我们所关心的问题。从研究的初步结果来看，似乎抗GBM肾患者抗体下降与病情相关，即DFPP治疗后致病抗体下降差的患者病情相对较重，治疗前血清肌酐及致病抗体水平均明显高于抗体下降率高的患者，而ANCA相关血管炎患者中则不存在这种现象。由于本研究失访率高、样本量相对小，这种与临床的相关性还需进一步来研究论证。

小结：DFPP治疗后血清致病抗体浓度下降率明显低于IgG下降率，而治疗后反弹率亦明显低于IgG，这种现象相对普遍，但个体之间亦存在较大差异，产生该差异的原因并不清楚，但并非由于DFPP对致病性抗体及IgG的清除差异导致。在抗GBM肾炎患者中抗体下降率的差异可能与一些临床症状相关，在对于ANCA相关血管炎患者并无明显临床相关性。当然，由于本研究仍存在许多不足，这种个体差异性的临床实际意义还有待于进一步研究证实。

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