成人微小病变患者尿中CD80水平及临床意义

王晓荣　李绍梅　杨　林　谭会斌　李素敏　傅淑霞

微小病变肾病(MCD)和局灶节段性肾小球硬化(FSGS)早期病理改变均以肾小球足细胞病变为主[1]，临床表现均有蛋白尿，对于两者是否为同一疾病在不同阶段的表现，还是完全不同的疾病仍存在争议[2]。近来研究发现，通常表达于抗原呈递细胞、B细胞及自然杀伤细胞表面的协同刺激因子CD80[3]，在某些病理状态下也可表达于肾小球足细胞，使足细胞相关蛋白nephrin和podocin等表达减少,引起大量蛋白尿[4]。该过程可能受由Th2细胞分泌的抗炎性因子白细胞介素13(IL-13)的影响，肾小球上过表达IL-13可引起CD80表达增多，引起或加重蛋白尿[5],但也有报道显示MCD患者治疗缓解后血IL-13水平反而较前升高[6]，目前结论尚不统一。本文通过对成人MCD患者尿CD80及血IL-13水平研究，以期探讨MCD的发病机制，同时为MCD和FSGS的鉴别诊断寻找新指标，为其临床治疗提供新方向。

对象和方法

研究对象选取2013年1～8月在河北医科大学第二医院肾内科确诊的MCD患者35例，肾病组19例(初治9例，复发10例)，完全缓解组16例；其中初治9例患者经随访后均完全缓解，行自身配对研究。原发性FSGS肾病综合征患者18例，病程中位数45d(15d～18月)，其中1例患者最初诊断为MCD，应用足量激素8周无效，联合应用环孢素A 6月仍未缓解，重复肾活检病理符合FSGS。

入选的53例患者中，男29例，女24例，年龄19～75岁。排除标准：继发性MCD及FSGS患者；孕妇；合并肿瘤、血液病、严重肝功能损伤及其他自身免疫病；伴精神疾病等无法配合检查的及拒绝配合的患者。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

研究方法收集肾活检临床病理讨论确诊或治疗后符合入组标准者：新鲜中段晨尿10 ml，分装于两个洁净EP管中，分别待测尿CD80及肌酐浓度；晨空腹静脉血3 ml，待血液凝固后立即离心(3 000g，10 min)，取上清液用于测血清IL-13浓度。其中MCD初治患者及FSGS患者，标本均于应用激素或免疫抑制剂治疗前收集。专人询问病史、查体和收集记录临床资料，包括年龄、性别、病史、用药史、既往疾病史、血清白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)及24h尿蛋白定量。

应用碱性苦味酸法测定尿肌酐浓度；日立7600全自动生化仪检测SCr、Alb、24h尿蛋白定量等。ELISA法测定尿CD80的浓度，试剂盒购于美国Bender公司，测定前将尿标本充分摇匀,结果为两次测定的平均值，并用尿肌酐数值校正。ELISA法测血浆IL-13分泌水平,试剂盒由Multisciences biotech公司提供。

诊断标准(1)肾病综合征：Alb≤30 g/L，24h尿蛋白定量≥3.5 g/d。(2)MCD复发：MCD患者缓解后肾病复发，Alb≤30 g/L，24h尿蛋白定量≥3.5 g/d；MCD完全缓解：MCD患者经治疗后Alb≥35 g/L,24h尿蛋白定量≤0.30 g/d。(3)根据CKD-EPI公式[7]估算肾小球滤过率(eGFR)。

统计学分析采用SPSS 13.0软件进行数据处理及分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，非正态分布的计量资料用中位数(四分位数间距)表示。根据数据是否正态，组间比较选用one-way ANOVA检验或Mann-Whiteny非参数检验，方差齐组间差异采用SNK法，方差不齐时使用Tamhane法。计数资料以例表示，组间比较采用χ2检验。配对组间应用Wilcoxon秩检验。两变量关系采用Spearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为统计学差异显著。

结　　果

一般临床资料分析MCD肾病组、完全缓解组及FSGS组患者年龄、性别无统计学差异。MCD肾病组和FSGS组患者血Alb及24h尿蛋白定量均无统计学差异，但明显低或高于MCD完全缓解组(P<0.05)。FSGS组eGFR低于MCD肾病组或MCD缓解组[85.3±40.0 ml/(min·1.73m2)vs106.8±30.3 ml/(min·1.73m2)、119.9±21.4 ml/(min·1.73m2)，P<0.05]，后两组患者eGFR水平差异无统计学意义(P>0.05)。 MCD肾病组患者尿CD80/肌酐明显高于MCD完全缓解组及FSGS组[分别为247.0 ng/g(196.0～378.0 ng/g)vs42.0 ng/g(24.0～76.3 ng/g)、73.0 ng/g(35.3～172.0 ng/g)，P<0.05]，MCD完全缓解组及FSGS组尿CD80/肌酐水平无统计学差异(P=0.078)；三组患者血IL-13差异均无统计学意义(表1)。

表1　三组患者临床资料及化验指标比较

MCD初治组尿CD80/肌酐与MCD复发组比较无明显差异[323.0 ng/g(225.5～587.5 ng/g)vs239.0 ng/g(165.0.5～307.8 ng/g)，Z=1.552，P=0.121)](图1)。

MCD患者完全缓解前后尿CD80/肌酐及血IL-13比较应用Wilcoxon秩和检验，结果显示MCD初治组尿CD80/肌酐明显高于MCD完全缓解组[323.0 ng/g(225.5～587.5 ng/g)vs41.0 ng/g(17.0～61.5 ng/g)，Z=2.666，P=0.008]；两组血IL-13水平无明显差异[2.53 pg/ml(1.78～5.01 pg/ml)vs2.28 pg/ml(1.66～6.02 pg/ml)，Z=0.847，P=0.397](表2)。

图1　微小病变肾病初治组与复发组尿CD80/肌酐水平

表2　9例自身对照患者完全缓解前、后尿CD80/肌酐、血IL-13水平及治疗方案

相关性分析MCD肾病组患者尿CD80/肌酐水平与24h尿蛋白定量及血IL-13水平均无相关性，分别r=-0.219，P=0.369；r=0.303，P=0.205(图2)。

图2　MCD肾病组患者尿CD80/肌酐水平与24h尿蛋白定量及血IL-13水平相关性分析

尿CD80鉴别肾病综合征MCD与FSGS患者的准确性尿CD80鉴别诊断肾病综合征MCD及FSGS患者的AUC为0.883(95%CI 0.773～0.993，P<0.01)。取尿CD80浓度194.5 ng/ml为截点时，其敏感度为78.9%，特异度为88.9%；提示尿CD80鉴别诊断MCD和FSGS的准确性较高(图3)。

图3　尿CD80作为鉴别诊断肾病综合征微小病变和局灶节段性肾小球硬化患者的ROC曲线

讨　　论

MCD在成人原发性肾病综合征中占10%～25%，较以往有上升趋势[8-10]。FSGS也是成人肾病综合征中最常见类型之一，3.6%的终末期肾病由此发展而来[1]。由于早期FSGS肾小管萎缩及肾间质纤维化不明显，肾活检未取到皮髓交界组织或所取肾小球数<20个等原因[11]，给两者的鉴别诊断带来困难。MCD和FSGS患者对糖皮质激素疗效和愈后差别很大，前者明显好于后者[12]；本研究中FSGS患者eGFR水平低于MCD患者，提示FSGS患者病情较MCD患者重，因此早期对FSGS的诊断有助于得到医患双方对疾病正确治疗和预后的认知，避免延误病情。因此两者鉴别诊断有非常重要的临床意义。

CD80又称B7-1，作为共刺激因子，可与T细胞表面的特异受体CD28/CTLA4结合，在T细胞活化与失活中发挥重要作用[3]。Reiser等[4]证实在某些病理状态下，如暴露于磷酸脂多糖环境下，CD80也可表达于肾小球足细胞和近曲小管。肾小球足细胞表面CD80表达上调，通过使nephrin、podocin及CD2相关蛋白(CD2AP)等表达减少，引起足突肌动蛋白重排，使肾小球滤过膜通透性增加，引起大量蛋白尿。Grain等[12]应用免疫荧光染色证实尿中CD80来源于足细胞，支持CD80表达于肾小球足细胞的观点。本研究中表现为肾病综合征的MCD患者尿中CD80水平明显高于MCD完全缓解组(自身配对研究得出了一致的结果)和FSGS组；而MCD完全缓解组与FSGS组患者尿CD80水平相似。该结果与Garin等[12]的试验结果一致。因此，尿CD80可能成为表现肾病综合征的MCD和FSGS鉴别诊断的新指标，尤其是在临床上对激素抵抗的MCD患者，有重要参考价值，从而可能避免有创性的重复肾活检。

在配对研究中，MCD完全缓解患者尿CD80水平较缓解前显著降低，MCD初治组与复发组患者尿CD80水平相当，提示CD80可能参与了MCD的发生及发展，且激素及免疫抑制剂治疗可阻止疾病进展，并可使病情得到缓解。Shimada等[13]进一步证实该过程是通过阻断核因子κB(NF-κB)通路实现的。

Yu等[14]最新研究报道发现，难治性肾病综合征患者肾组织中CD80表达阳性，其中即包括部分FSGS患者；Reiser等[4]研究也曾发现部分狼疮性肾炎患者肾组织CD80染色阳性。然而，这些患者尿中CD80水平明显低于MCD复发患者[15]。对此，Kistler等[16]推测足细胞上CD80脱落入尿液中对足细胞可能是一种保护作用，因为避免了CD80对足细胞的持续破坏，该理论在一定程度上可以解释MCD较FSGS患者治疗诱导期短和缓解率高的现实。由此推测肾组织CD80表达与尿中CD80水平并不一致，且尿中CD80水平不能反映病情的严重程度。本实验中MCD肾病患者尿CD80与尿蛋白无相关性(P=0.314，r=0.237)，与该理论相符。

目前认为MCD是与T细胞功能紊乱相关的疾病[3]，但具体发病机制尚不明确。Lai等[5]应用IL-13转染小鼠后，小鼠肾脏病理与人类MCD相似；且足细胞表面CD80表达增多[17]；然而Reiser等[4]用LPS刺激无T细胞和B细胞的重症联合免疫缺陷(SCID)小鼠，肾小球足细胞上仍有CD80表达并可引起肾病范围蛋白尿，说明由Th2细胞分泌的IL-13可能参与了MCD的发生，但其在该过程中起辅助作用而非决定性作用。在本试验中，三组患者血中IL-13水平相近；MCD患者完全缓解前、后血IL-13水平也无明显差异；MCD肾病组尿CD80/肌酐与血IL-13水平无相关性。该结果不能除外与研究样本量较小有关。作为抗炎症因子，IL-13在原发肾小球疾病中的作用尚不明确。血IL-13与尿CD80的关系，及其在MCD的发生及发展中发挥的作用尚需进一步研究。

由于未行肾组织CD80的检测及样本量较少等原因，本研究尚存在一定的局限性。有研究提示NPHS2突变所致FSGS患者的尿CD80也增高[18]，说明CD80阳性可能仅体现部分FSGS的特点。目前对于各病理类型患者肾组织CD80阳性与尿CD80水平的关系尚不明确，关于肾小球足细胞CD80脱落入尿液的机制及影响该过程的因素有待进一步进行分子水平上的研究。

我们的研究证实表现肾病综合征的成人MCD患者尿中CD80水平较FSGS患者明显升高，尿CD80有望成为无创性鉴别诊断上述两种疾病的新指标。CD80拮抗剂，如阿巴西普在临床上的应用为足细胞CD80阳性的原发性肾小球疾病患者的治疗提供了新方向[14]，然而其有效性可行性尚需大规模多中心临床试验研究。

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