儿童系统性小血管炎患者的临床病理特点及预后分析

李小伟　梁少姗　郑春霞　曾彩虹　章海涛　胡伟新　刘志红

系统性小血管炎包括显微镜下多血管炎(MPA)、韦格纳肉芽肿病(WG)、过敏性肉芽肿性血管炎(CSS) 及肾脏局限性血管炎(RLV)。因约90%患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)阳性，仅约10%的患者ANCA阴性[1]，因此又称为ANCA相关系统性血管炎(AAV)[2]。2010年提出新的AAV病理分型[3]，其判断预后的价值已被中国、日本及欧洲研究验证[4-6]，由于该病多发生于成人，大样本研究报道也主要集中于成人病例[7-10]，系统性小血管炎儿童患者仅见个案及小样本报道[11-20]，中国也仅有个别小样本的儿童患者临床病理特点报道[14]，且目前新的血管炎病理分型在儿童患者中应用价值不详，本文通过比较儿童和成人系统性小血管炎患者,分析中国儿童患者的临床病理特点,并首次验证新的血管炎病理分型在判断儿童患者预后中的价值。

对象和方法

研究对象回顾性的分析1993年10月至2012年10月南京军区南京总医院肾脏科经肾活检确诊的且随诊≥1年的儿童系统性小血管炎患者38例，并通过与同期入院的肾活检明确诊断的285例成人患者比较。临床诊断参照1994年美国Chapel Hill会议制定的血管炎分类标准[2]。纳入病例均符合以下标准：(1)临床上有多器官受累表现，病理为寡免疫复合物节段坏死性新月体肾炎， ANCA阳性或阴性。(2)有完整的临床随诊资料记录，且随诊时间≥1年。如患者存在以下情况将不被纳入：(1)继发性血管炎：过敏性紫癜、IgA肾病(血管炎型)、狼疮性或类风湿关节炎性血管炎、肿瘤、冷球蛋白血症等疾病所致继发性血管炎等；(2)合并其他肾脏疾病患者，如糖尿病肾病、膜性肾病等；(3)肾活检肾组织中肾小球数量<8个。

临床数据包括性别、年龄、临床诊断、首发症状、肾脏及肾外表现，依据伯明翰血管炎活动性评分系统进行评分[21]，并记录治疗方法,包括有无使用免疫抑制剂(糖皮质激素、环磷酰胺、吗替麦考酚酯)、肾脏替代治疗等。

实验室检查数据血红蛋白(Hb)、血白细胞(WBC)、血小板(PLT)、血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、血清补体(C3、C4)、尿沉渣红细胞计数(Urbc)、24h尿蛋白定量(Upr)、血浆白蛋白(Alb)、球蛋白(Glo)、细胞免疫功能(CD3、CD4、CD8、CD20、Treg)、血清肌酐(SCr)等指标。血清ANCA测定采用间接免疫荧光法(IIF)和ELISA法同时测定ANCA类型。根据中性粒细胞荧光染色类型,ANCA分为p或c-ANCA,ELISA法则检测MPO-ANCA或PR3-ANCA。并应用IIF法检测抗肾小球基膜抗体和抗核抗体等。试剂购自德国欧蒙公司。

病理观察指标所有患者肾组织进行常规光镜、免疫荧光和电镜检查。光镜检查肾组织经石蜡包埋，切片厚度1.5～2.0 μm，常规行HE、PAS、PASM-Masson、Masson三色染色。免疫荧光采用冰冻切片，观察肾组织IgG、IgA、IgM、C3、C1q 的沉积强度及部位。部分患者行肾脏浸润及增生细胞并记录CD4、CD8、CD68、PCNA计数及部位。

有关指标定义(1)儿童<18岁，成年人≥18岁。(2)终末期肾病(ESRD):估算的肾小球滤过率(eGFR)<15 ml/(min·1.73m2),或行维持性肾脏替代治疗>3月。(3)病理分型参照Berden 2010年分型标准[3]：新月体型(C型)(细胞性新月体≥50%)、局灶型(F型)(肾小球正常≥50%)、硬化型(S型)(肾小球球性硬化≥50%)和混合型(M型)(除外上述3型)。(4)小管间质病变评分：依据病变面积分别将肾间质炎症细胞浸润、肾小管萎缩、肾间质纤维化病变进行分级:无病变(0)、轻度(1，<25%)、中度(2，25%～49%)、重度(3，≥50%)。

统计学方法应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理与分析。正态分布资料以均数±标准差表示，组间比较应用t检验，非正态分布资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较应用Mann-Whitney检验，分类变量以率表示，组间比较采用Pearson χ2检验或Fisher精确检验。风险分析应用COX回归，肾脏生存率分析应用Kaplan-Meier法，所有统计学检验均为双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一般资料共入组儿童系统性小血管炎患者38例，年龄在14.81±2.51岁，其中男性10例，女性28例，共入组成人系统性小血管炎285例，年龄在51.60±13.84岁，其中男性137例，女性148例，在性别构成比上儿童患者女性比例较成人患者高(73.7%vs51.9%)。儿童患者中诊断以MPA最多见,ANCA类型以P/MPO-ANCA多见，与成人组比较无差异(表1)。

表1　儿童与成人系统性小血管炎一般资料比较

临床表现与成人系统性小血管炎患者一样，儿童患者在首发症状、肾外表现、肾脏表现均表现出多样性。儿童患者首发症状前三位分别是皮肤紫癜、肉眼血尿、发热乏力，成人患者前三位分别是发热乏力、肺部症状、水肿，儿童患者首发症状中皮肤紫癜比例较成人高(31.6%vs6.0%，P<0.01)。肾外临床表现中，儿童患者前三位分别是皮肤紫癜、上呼吸道症状、肺部症状，成人患者前三位分别是肺部症状、上呼吸道症状、关节痛，儿童患者皮肤紫癜的比例较成人组高(36.8%vs13.7%，P<0.01)，肺部受累比例较成人低(26.3%vs46.0%，P<0.05)。肾脏表现中两组均以RPGN最多见，但两组患者在肾脏受累无显著差异(表2)。

实验室检查实验室检测方面，除儿童系统性小血管炎患者血CD8 T淋巴细胞水平高于成人患者，IgG低于成人患者外，两组在Hb、补体(C3、C4)、Urbc、Upr、Alb、Glo、SCr等均无显著差异(表3)。

表2　儿童与成人系统性小血管炎临床表现比较

肾脏病理检查肾脏病理方面,与成人系统性小血管炎比较,儿童患者除间质PCNA比成人高外(54.36±108.92vs14.98±28.95)，两组在肾小球病变(如新月体比例、球性硬化、节段硬化的比例)及肾小管间质损伤(如间质细胞浸润、肾小管萎缩、间质纤维化)无显著差异(表4)。

病理分型对系统性小血管炎患者预后判断的价值依据血管炎病理分型,将儿童及成人系统性血管炎患者均分为F型、C型、M型、S型，在血管炎病理分型中的构成比中，两组无显著差异(表5)。两组中不同分型中的基线肌酐水平无显著差异，儿童患者中S型患者肌酐较F型、M型高，成人组中基线肌酐除C型、S型外，其他各型患者比较均差异显著，成人患者中C、M型治疗后第12月肌酐显著降低，与治疗前比较有显著差异，且C型较M型肌酐下降幅度大。儿童患者治疗后变化趋势与成人相似，差异无统计学意义(表6)。多因素分析显示肾脏病理分型、基线肌酐水平、起病时高血压与儿童系统性小血管炎患者肾脏预后显著相关(HR=2.18，95%CI 1.69～2.80；HR=1.17，95%CI 1.11～1.23； HR=2.63，95%CI 1.69～4.07，P均<0.01)(表7)。与成人系统性血管炎患者一样，儿童患者病理分型中S型肾脏预后最差，F型最好，病理分型影响肾脏预后，且儿童与成人患者肾脏存活率无显著差异(图1)。

表3　儿童与成人系统性小血管炎实验室检查的比较

性T细胞;URBC:尿沉渣红细胞计数

表4　儿童与成人系统性小血管炎肾脏病理变化比较

表5　儿童与成人系统性小血管炎患者病理分型构成比

表6　不同病理分型的系统性小血管炎患者基线肌酐及治疗反应

表7　儿童系统性小血管炎患者肾脏生存相关危险因素分析

图1　系统性小血管炎患者肾脏生存曲线

讨　　论

系统性小血管炎是由遗传、环境、感染及自身免疫系统等诸多因素共同参与致病，以多系统损害为临床表现的系统性疾病，典型肾脏病理表现为寡免疫复合物沉积的肾小球纤维素样坏死或新月体形成。本病中老年多见[7-8]，因此主要研究集也中在中老年患者。对儿童系统性小血管炎患者的特点认识仍然不足，特别是针对中国儿童系统性小血管炎患者的较大样本的报道较少。2010年Berden等[3]提出的AAV病理分型[3]虽然在成人AAV患者中验证其价值[4-6]，目前尚无血管炎病理分型判断儿童患者预后价值的证据。我们通过与成人系统性小血管炎患者比较,分析中国儿童患者的临床病理特点及预后,并验证血管炎病理分型在儿童系统性小血管炎患者预后中的价值。

既往研究表明系统性小血管炎诊断及ANCA分布受不同地域及种族的影响,Cabral等[20]研究表明WG是儿童系统性小血管炎患者最常见的疾病类型,但不同的研究中心结果并不一致，Hattori等[13]的研究结果表明MPA是儿童系统性小血管炎患者最常见的类型。我们研究资料显示儿童系统性小血管炎患者中诊断以MPA最多见(71.1%)，与成人患者比较无显著差异，与既往中国另一研究中心结果一致[7，14]。与国外研究儿童患者以C/PR3-ANCA为主不同[20]，本组儿童患者以P/MPO-ANCA最多见(63.2%)，与成人患者ANCA构成比相似。在性别构成比上，先前研究资料表明，本组儿童患者女性构成比显著高于男性[13-15，20]。我们的研究资料表明儿童女性患者比例高达73.7%，而成人患者男女比例相当。儿童统性小血管炎患者女性比例高于男性的原因可能由于入组患者的分布特点所致，比如各研究入组患者的种族、疾病的类型、患者所处的不同的地理位置、患者年龄构成、患者入住的是儿科还是肾病中心等均可能影响到研究入组患者的性别构成比，而各个中心的研究显示年龄因素可能是儿童患者女性构成比高的主要原因，但其确切机制目前仍不清楚。

通过与成人系统性小血管炎患者比较，我们研究发现儿童患者的临床表现有着与成人患者不同的特点。首发症状方面，与成人患者以发热乏力、肺部症状多见不同，儿童患者皮肤紫癜、肉眼血尿多见，且皮肤紫癜发生率较成人高，差异显著。既往研究表明在肾外临床表现中，肺部是儿童系统性小血管炎受累最多的器官[19，20]，我们研究资料表明与成人患者以肺部受累最多见不同，儿童患者肾外临床表现最多见的是皮肤紫癜，且儿童患者皮肤紫癜比例明显高于成人，肺部受累比例明显低于成人。所有系统性小血管炎儿童与成人患者中均有肾脏受累，且以急进性肾炎(RPGN)最多见，两组肾脏损害比较无统计学差异。鉴于儿童继发性血管炎以过敏性紫癜性肾炎多见,且多表现为皮肤紫癜,与系统性小血管炎临床表现类似,因此以皮肤紫癜为临床表现多系统受累的患儿,应检测ANCA,并行肾活检以鉴别诊断,以免误诊漏诊。

实验资料及肾脏病理形态方面，儿童和成人系统性小血管炎患者比较，Upr、Urbc、SCr水平等实验资料无统计学差异。儿童患者以新月体病变最多见，两组在新月体比例、球性硬化、节段硬化的比例及间质细胞浸润、肾小管萎缩、间质纤维化均无显著差异。我们研究资料表明儿童系统性小血管炎患者血IgG水平低于成人患者，CD8+T 淋巴细胞水平高于成人患者，但由于儿童免疫系统的特点，IgG随着年龄增长逐步完善，且健康儿童IgG水平显著低于成人[22]，由于不同地域不同年龄健康人IgG水平结果不同，目前没有儿童IgG水平的正常参考范围，IgG水平差异可能是儿童与成人的差异，而不是疾病的特点。既往研究表明CD8+T细胞水平同样受年龄种族的差异影响[23，24]，且随着年龄增加有下降趋势，但不同年龄间的CD8+T细胞水平差异<10%。本组研究资料中儿童与成人CD8+T细胞水平差异，可能是由于疾病所致，但不能排除年龄差异所致，需要进一步研究证实。

判断系统性小血管炎预后方面,既往以成人为研究对象的资料表明[9，10]，GFR低、正常肾小球比例低，肾小球新月体的比例高、球性硬化的比例高及高龄等是系统性小血管炎预后差的因素。为了进一步评估肾脏病理对患者预后的影响，2010年，Berden等[3]提出了血管炎病理分型，新的血管炎分型未将肾小管间质病变纳入分类标准,而以肾小球病变为依据,将系统性小血管炎分为C型、F型、S型、M型。既往成人研究表明[3-6]，F型基线eGFR水平最高，C型治疗反应好，S型预后最差，且新的病理分型可以判断患者肾脏预后，不同病理分型患者肾脏生存率差异显著，其中F型肾脏预后最好，S型肾脏预后最差，Hilhorst等[6]研究表明,在新月体型和混合型患者中，正常肾小球比例高者肾脏生存率预后好，M型与C型肾脏结果并不一致[3，4]，可能与研究入组病理正常肾小球比例差异有关。依据新的病理分型标准[3],我们将儿童及成人系统性小血管炎患者均分为F、C、M、S四型，研究结果表明儿童与成人患者在血管炎病理分型中的构成比无显著差异。两组患者基线肌酐水平无差异，两组患者中均表现出F型基线肌酐低，S型患者基线肌酐高，C型患者治疗反应好、S型肌酐进展的特点，儿童患者治疗反应表现出与成人组类似的趋势，但治疗前后无统计学差异，可能与样本量较少有关，因此新的血管炎分型可以用作指导儿童系统性小血管炎患者患者的治疗。

儿童系统性小血管炎患者肾脏存活率相关危险因素分析表明，虽然单因素分析表明肾脏病理分型、基线肌酐水平、起病时高血压、肾脏间质细胞浸润及肾间质纤维化对儿童系统性小血管炎肾脏预后均有显著影响，但多因素回归分析未发现肾小管间质病变对血管炎肾脏预后的影响，佐证了没有必要将肾小管间质病变加入血管炎病理分型，但儿童出现高血压的患者预后差应引起重视。肾脏生存分析表明儿童与成人系统性小血管炎患者肾脏总体存活率并无显著差异，均是S型最差，F型最好，儿童患者C型较M型预后好，而成人患者M型较C型预后好，C型与M型预后差异可能与两组患者正常肾小球比例不同所致。本研究表明血管炎病理分型与肾脏预后显著相关，新的血管炎病理分型不仅可以作为成人，也适用于儿童系统性小血管炎患者肾脏预后的判断。

虽然本研究有较多的样本量，但是由于所有病例均来至南京军区南京总医院肾脏科，儿童患者年龄在9～17岁之间，不能反映更小患儿的流行病学特征，虽然肾脏是系统性小血管炎患者最常见的受累器官之一，但并非所有患者均表现为肾脏受累，而本组所有患者均有不同程度肾脏受累，与患者入住肾脏病专科有关。由于本研究并非前瞻性研究，虽然记录了不同患者的治疗方案，但由于治疗方案的不确定性，不同治疗方案对患者预后的影响并不清楚。

小结：本研究表明儿童患者占同期入院系统性小血管炎患者的11.8%。女性患者比例高达73.7%，以MPA最多见(71.1%)，ANCA类型以P/MPO-ANCA最多见(63.2%)。首发症状中皮肤紫癜比例较成人高，肾外表现中肺部受累较成人低，皮肤紫癜较成人多见。肾脏表现无显著差异。肾脏病理、实验室检测及肾脏预后方面两组无显著差异。新的血管炎病理分型可适用于儿童系统性小血管炎患者指导治疗、判断预后。

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