铸瓷髓腔固位冠对短冠磨牙修复效果的临床观察

屈直，金鼎，于晋，王稚英

（辽宁医学院附属二院1.口腔修复科；2.口腔种植科，辽宁锦州121000）

铸瓷髓腔固位冠对短冠磨牙修复效果的临床观察

屈直1，金鼎1，于晋1，王稚英2

（辽宁医学院附属二院1.口腔修复科；2.口腔种植科，辽宁锦州121000）

ClinicalObservation of Casting Porcelain Crown for Short Retention CanalMolar Crown Restoration

对147颗短冠（2～4 mm）磨牙残冠经完善根管治疗后，利用髓室制备箱状固位型，采用IPS e.max Press铸瓷材料进行全冠修复并随访3年，评价修复效果。探讨IPS e.max Press铸瓷髓腔固位冠在短冠磨牙残冠中的修复效果。

IPS e.max Press；铸瓷；髓腔固位冠；短冠磨牙

在对低牙合龈距（＜4 mm）的短冠后牙残冠进行常规全冠修复时，常因修复空间严重不足而导致冠脱位、修复体损坏及冠折、根折等问题，从而导致修复失败。近年来患者除要求修复正常功能的同时，亦提出修复体的高度仿真性、良好的生物相容性以及接受CT、磁共振等各种检查时不受干扰等要求。全瓷系统因具有各项卓越性能而受到临床医生和患者的青睐。本研究用髓室作为辅助固位形式，采用IPS e.max Press铸瓷材料对短冠磨牙残冠进行冠修复，随访3年，以评价该方法的可行性和临床效果。

1 材料与方法

1.1 临床资料

样本：选取2007年8月至2010年10月来我院口腔修复科就诊的牙合龈距过低（2～4 mm）的磨牙残冠患者83例147颗患牙。其中，男47例87颗，女36例60颗，上磨牙46颗，下磨牙101颗，年龄17～71岁。适应证：牙合龈距（2～4 mm）；经完善根管治疗的磨牙；牙体大面积龋坏或缺损，但无明显隐裂；患牙髓腔形态正常，无牙周病，无松动；根管治疗术后至少1周，X线显示根充完善。治疗前准备：术前X线牙片；牙周洁治（如有牙龈炎症者需作相应治疗，待符合修复条件后方能修复）；必要时取观测模型；全面完善的口腔卫生宣教。

1.2 材料设备

金钢砂车针（MANI公司，日本）、排龈线（ULTRAPAK公司，美国）；硅橡胶印模材，咬合记录硅橡胶以及RelyX Unicem树脂粘结材料（3M公司，美国）；藻酸盐印模材和超硬石膏（贺利氏公司，德国）；铸瓷系统（IVOCLAR VIVADENT公司，列支敦士登）；光固化机（登氏柏公司，美国）；可乐丽菲露AP-X光固化复合树脂（可乐丽医疗器材株式会社，日本）；PORCELAIN ETCH 9.4%氢氟酸（BISCO公司，美国）；Monobond Plus通用修复体处理剂（IVOCLAR VIVADENT公司，列支敦士登）。

1.3 修复方法

1.3.1 牙体预备：严格按照适应证选取患牙，完善根充后观察至少1周以上，符合条件后方可进行修复。（1）髓室外修复体的预备：彻底清除腐质，薄壁弱尖以及无基釉，牙合面采用WR-13或EX-12型号车针粗磨，然后采用TR-26EF型号车针精修，制备出1.4～2.0 mm的修复空间，轴壁参照全瓷冠进行牙体制备，边缘形成环形的对接式肩台，对接角度应＞90°，轴面根据牙体具体情况采用短头的TR-21或TR-24型号车针粗磨，邻面开缝应采用TC-21号车针，肩台可采用EX-18F修整，然后采用依次采用TR-21F及TR-26EF型号车针精修，所有线角应圆钝，冠边缘位于龈下0.4 mm的位置设计［1］。（2）根管口封闭：彻底清除腐质，去除根管口下2～3 mm的牙胶尖，用可乐丽菲露AP-X树脂材料封闭根管口，如髓室呈锅底状则填平髓室底。（3）髓室壁成形：髓室采用短头的TF-21型号车针粗磨，然后采用依次采用TR-21F及TR-26EF型号车针精修，如髓室壁内较薄且存在倒凹则使用树脂修复予以消除，并使洞壁形成2°～4°的外展度［2］，以防止过度的牙体预备影响牙本质肩领及牙体强度。如牙体无牙本质肩领且＜2 mm时，上颌可向腭根，下颌可向粗大的远中根内制备2 mm，以增加固位。（4）调磨对颌存在的不良牙合曲线或尖锐牙尖。

1.3.2 制取印模及修复体制作：使用排龈线排龈，硅橡胶制取印模，牙合记录硅橡胶记录局部咬合关系。比色时，应对基牙及邻牙分别比色，修复体比色应分区分层比色，并绘制比色图。可根据需要采用特殊效果瓷比色板比色，若比色结果不佳，则选用最为接近的比色卡，置于患牙及邻牙附近并用单反相机拍摄比色照片［3］。根据咬合空间，咬合力及患者对美观的要求设计修复体为整铸加外染，整铸牙合面颊面瓷和整铸内冠加饰面瓷等不同形式修复。然后填写完善的设计单后送指定的专业加工厂加工制作。

1.3.3 修复体完成：试戴时对就位、颜色、外形、接触点及边缘密合度等情况进行检查，如颜色差别较大应在试戴结束后再次用选用比色与邻牙拍摄比色照片，加外染以调整颜色差异，龈下边缘设计时应采用排龈线暴露术野。修复体完全就位后调牙合。粘固前在灯光下仔细检查牙冠，发现细小裂纹须返工重做。修复体经检查合适、患者满意后抛光，消毒，氢氟酸酸蚀组织面并涂抹硅烷耦联剂，然后隔湿，RelyX Unicem树脂粘结材料粘结［4］。去除多余溢出粘结剂，抛光完成。

1.4 评价标准

于修复后1周、1年、2年、3年复诊，评价标准参照美国卫生公署（USPHS）对牙科修复体的评价标准［4］，经选择和修改后提出7项临床评价指标（表1），对修复体的临床修复效果进行综合评价。所有临床操作均由同一医生完成，检查由另一位医生完成。

表1 铸瓷髓腔固位冠修复短冠磨牙临床效果评价标准

2 结果

铸瓷髓腔固位冠修复短冠磨牙临床评价结果如表2所示：修复后1周时牙龈炎症发生率较高，经相应治疗后有所降低；龈缘密合性未发现与单纯全冠修复有明显区别［6］；修复早期有少量食物嵌塞现象，经调改后仍有个别修复体出现嵌塞；早期修复体及基牙状况良好，但随访2年后，有16颗修复体出现瓷裂或脱落，9颗基牙出现松动或折断。

3 讨论

短冠磨牙如进行常规桩核冠修复，常会因牙合龈距过小而导致脱落。研究表明，预备体的牙合龈高度是影响全冠固位力和抗旋转力的重要因素，预备体至少要达到3 mm才能保证全冠修复体的有效固位。

本研究采用髓室作为固位型，从解剖结构上看，磨牙髓室通常呈立方形或长方形，髓室底多位于其颈缘下约2.0 mm。如患牙可用牙体能保留龈上1.0 mm以上，则整个髓腔深度甚至可达3～4 mm。因此，全冠可利用髓室固位部分获得机械固位型及更多的粘结面积，在患牙存在牙本质肩领的情况下还能与之形成交互拮抗作用，产生箍效应，加之优良粘结剂的使用等因素，可保证修复体的固位和稳定。在修复材料的选择上，IPS e.max Press铸瓷材料与牙体的弹性模量接近，并且其抗弯曲强度可达400 MPa。有研究认为髓腔固位材料与牙体组织力学性能最为接近时牙体抗折性最佳，用IPS e.max Press制作的磨牙嵌体的抗折裂能力与天然牙的抗折能力相仿。对于修复空间极度不足的患者，可选择IPS e. max Press LT低度透明瓷块，有9种A-D色和4种超白色，由于其透明度非常适合用染色技术和回切技术制作修复体，瓷块颜色的选择由对牙齿的比色而定，所以额外的染色和涂层可降低至最低限度。应用于修复空间不足的后牙全冠制作时可采用整体铸造后再加染色技术，无需上饰面瓷亦可达到良好的美学效果。该修复形式可大大增加修复体的强度，避免了因饰面瓷折裂而失败的风险。全瓷冠的破碎大多源于陶瓷内表面形成的微裂以及由此带来的应力集中，而本研究所选用的树脂粘接剂，除具有较高的粘结强度及封闭性之外，还可渗入裂纹，形成断裂面之间的桥结构，进而减慢裂纹的进一步扩散和延伸，从而防止环境因素对陶瓷的应力侵蚀作用。

本研究中，牙龈炎的发生率较高，分析其可能原因如下：（1）过多的追求牙本质肩领高度以增加固位力，造成备牙较深侵犯生物学宽度；或为保留牙本质肩领，颈部预备较少，在制作时形成较突的外形不利于自洁；或因基牙预备及印模过程中出现误差，导致修复体制作后不密合或形成悬突或易积聚牙石从而刺激牙龈。（2）排龈方法或去除粘结剂用力不当，对牙龈有较重的机械损伤；过早或过晚剔除粘接剂也可导致其不能被完全去除，并残留在龈沟内。（3）基牙牙龈炎症未得到彻底控制而急于修复，术后炎症加重。本研究1周复查时发现有6牙存在轻微食物嵌塞现象，大多因邻牙磨耗严重导致其触点及边缘嵴位置形态均不正常，经调改后有所缓解。因此，如出现大多数患牙磨耗较重者建议先行咬合重建，以便最终修复体能具备正常的解剖形态，减少食物嵌塞。颜色匹配方面，1周检查时发现有21牙略有差异，其中14牙差异修复体为整铸加外染色的。因此，咬合空间不足的修复病例建议拍外染照片以精确比色，并尽量减少修复体的调磨，从而确保外染色不被磨除，影响美观。

表2 铸瓷髓腔固位冠修复短冠磨牙的临床评价

本研究随访第19个月及22个月时分别发现有2例患者出现基牙Ⅰ度松动，后分别于23和30个月时发生根纵折。该2例患者均有夜磨牙病史，拔除后发现，髓室底均破环较大，底壁较薄且薄厚不均。因而，除建议牙体预备时尽可能保留健康牙体，综合考虑修复体及基牙抗力形外，对于夜磨牙患者，修复后建议戴用夜磨牙软牙合垫保护。

另外，全瓷冠在试戴过程中应轻咬试戴，不要强行就位。若邻接关系过紧，可适当调磨邻接面以利就位，但其内表面尽量不要调磨。调磨时要在水冷却的条件下轻压磨切，并在调磨后仔细抛光或上釉处理。本研究在试戴过程中有6例修复体就位不完全时大力咬合或因调磨不当而出现不同程度的裂纹甚至冠折，该病例未纳入统计。

本研究结果未发现上下颌磨牙修复后失败率有明显差异，但几例冠脱落病例均为无牙本质肩领或髓室深度较浅的患者。关于髓腔深度及上下颌髓腔形态不同对固位力的影响有待进一步研究。

［1］徐军.口腔固定修复的临床设计［M］.北京：人民卫生出版社，2006：17-34.

［2］李鸿波，刘洪臣.老年低牙合龈距磨牙牙体缺损的髓腔固位冠修复［J］.中华老年口腔医学杂志，2012，10（4）：241-243.

［3］刘莹莹，王芳，钟晓霞，等.全瓷修复体前牙比色现况调查［J］.临床口腔医学杂志，2013，29（1）：37-39.

［4］王丹杨，陈吉华，王迎捷，等.氢氟酸和耦联剂的应用对IPS e. max Press铸瓷与树脂水门汀黏结强度的影响［J］.牙体牙髓牙周病学杂志，2009，23（3）：143，142-144.

［5］Goodacre CJ，Campaghi WV，Aquilino SA.Tooth preparations forcomplete crowns；an art form based on scientific principles［J］.J Prosthet Dent，2011，83（4）：363-376.

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（编辑 王又冬）

R783.3

A

0248-4646（2014）04-0376-03

辽宁省自然科学基金（2013022012）

屈直（1972-），男，副主任医师，硕士. E-mail：quzhi777@sina.com

2014-01-22

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