《伤寒论》中浮脉与沉脉临床意义辨析

于晓飞，王天芳，薛晓琳，吴秀艳，赵 燕，葛 舰

（北京中医药大学中医诊断系，北京 100029）

浮、沉脉隶属28脉，是反映脉位浅深的一对相反脉。通过对《黄帝内经·素问》的分析发现，浮与沉，一是作为形容词用以描述正常人脉位的动态变化，这种变化主要与四季更迭、六气盛衰有关；二是作为病脉，其中浮脉主肺病，阳热盛，气机外越，阳不入阴，气血外驰，太阳、阳明经盛及外感风邪；沉脉主肾病，阴寒盛，气机内伏，阴不出阳，气血内守，少阴经盛，阴虚及里病。《内经》的这种认识显然与现今不完全相同。

汉代《伤寒论》阐述的脉学理论，对后世脉学发展产生了重要影响。对《伤寒论》[1]中论及浮脉与沉脉的条文进行整理发现：浮脉共出现93处，沉脉43处。仲景虽然没有具体描述浮脉与沉脉的特征，但可以看出二者是脉位相反的一对脉，这与《内经》的认识是一致的。因此，笔者重点归纳《伤寒论》中浮脉与沉脉的临床意义，并就其是否在《内经》的基础上有所发展和完善进行剖析。

1 生理状态下浮脉与沉脉的临床意义

人体脉象的浮与沉属于正常范围内的生理变异。健康状态下，其变化与以下因素有关。

1.1 与四季变化有关 《伤寒论·平脉法第二》曰：“春弦秋浮，冬沉夏洪。”秋、冬季节正常人的脉象分别表现为浮和沉。这与《内经》“秋脉如浮”“冬脉如营”的观点是一脉相承的。

1.2 与体质有关 《伤寒论·平脉法第二》：“肥人责浮，瘦人责沉。肥人当沉，今反浮；瘦人当浮，今反沉，故责之。”这是人体脉位深浅与形体胖瘦有关的最早文献记载。形体偏瘦的人皮肉较薄，血管位置相对表浅，故其脉当浮；形体偏胖的人皮肉较厚，血管位置相对深沉，故其脉当沉。

1.3 与精神状态有关 《伤寒论·平脉法第二》：“人愧者，其脉何类？师曰：脉浮，而面色乍白乍赤。”论述了正常人体脉象受精神状态的影响所发生的改变。愧，惭也，属于特殊的精神状态，非病也。愧则神气怯弱，气血紊乱，故脉气外浮；气上则血荣于面而乍赤，气下则面无血荣而乍白。

2 病理状态下浮脉与沉脉的临床意义

2.1 浮、沉之动态变化可以反映疾病发展趋势

2.1.1 病情向愈：《伤寒论·平脉法第二》：“病家人请云，病人若发热，身体疼，病人自卧。师到，诊其脉，沉而迟者，知其差也。何以知之？表有病者，脉当浮大，今脉反沉迟，故知愈也。假令病人云，腹内卒痛，病人自坐。师到，脉之，浮而大者，知其差也。何以知之？若里有病者，脉当沉而细，今脉浮大，故知愈也。”

人体脉象恢复为常态提示病情向愈。表证脉浮，随着疾病向愈，脉位逐步恢复其常态，称为沉。这里所说的沉不是绝对的脉位深沉，而是相对于患者之前的脉浮而言，说明脉位不若病时之表浅。本条腹痛患者之浮大脉也与此相似：里有病时脉沉细，随着疾病向愈，脉位逐步恢复其常态，称为浮。这里浮是与沉相对而言，说明脉位不若病时之深沉。

2.1.2 病邪内传：第266条：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”论述了太阳病转入少阳的脉证和治法。此时之脉沉紧，是与太阳病之脉浮紧相对而言，表明邪已内传。

2.2 浮脉主表，沉脉主里 《内经》虽然提到风水脉浮，但并没有关于浮脉主表的明确记载；有些沉兼脉的病例虽然可以从里证角度解释，但没有言明沉脉主里。《伤寒论·辨脉法第一》纲领性地指出浮脉与沉脉的主病：“寸口脉浮为在表，沉为在里”，并详细论述了其具体所见脉证。

2.2.1 浮主表：《伤寒论》第1条即提出浮脉是太阳病的主证：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳病即表证，其原因是外邪侵袭，病程为初期阶段，病位在一身之表。脉浮，为外邪袭表，卫气向外抗邪在脉象方面的反映。

《伤寒论》论及浮脉的原文中，约半数体现了浮脉主表。由于感受邪气或兼证不同，浮脉或单独或与其他脉相兼出现，均提示病位在表。

1）单浮脉

①太阳病兼水气停蓄。第71条：“太阳病，发汗后……若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”论述了五苓散的脉证，其病机为外有表邪未解，里有蓄水：太阳病治当发汗，汗后表邪未尽，则脉浮；饮水太多而脾不转输，膀胱水蓄则小便不利；水津不能上布则消渴。

②阳明病兼太阳表实。第235条：“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”病邪已经传入阳明，但表证仍存在，故脉浮；肺卫郁闭，但郁闭尚不太甚，故脉象但浮不紧。

2）浮兼脉

①浮弱（缓）主太阳中风。第2条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”以上3条原文都是论述太阳中风的脉证。“阳浮而阴弱”，指寸浮尺弱，简言之即浮弱。太阳中风证的病机为风寒（风邪偏重）外袭，营卫失和。外邪侵袭，卫阳抗邪于表，所以脉浮，关前为阳，故寸脉浮较著；营阴不足，所以脉弱，关后为阴，因而尺部脉弱。

②浮紧主太阳伤寒。第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”第50条：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。”太阳伤寒证由风寒（寒邪偏重）外袭引起。寒主收引，寒邪在表，损伤经脉，则成拘急紧张之状，故脉见浮紧。

浮紧还见于太阳病兼内有郁热。第38条：“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”，论述了大青龙汤的主要脉证，其病机为外感寒邪，里有郁热。脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出为外感风寒之麻黄汤证；烦躁，是肌腠郁闭较甚，里有郁热的缘故。

③浮大见于外有表邪、正气不足之泄风。《伤寒论·平脉法第二》曰：“脉浮而大，浮为风虚，大为气强，风气相搏，必成隐疹，身体为痒。痒者名泄风，久久为痂癞”。泄风，指风邪外泄。痂癞，指皮肤溃烂结痂。泄风由正虚风邪外袭引起：卫虚感风则脉浮，邪气强盛则脉大，卫虚与风邪相搏，导致皮肤生隐疹，身体作痒。

④浮弱而迟见于太阳中风兼太阴虚寒证。第98条：“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者，与柴胡汤”，论述了太阳病误下的变证。脉浮弱，恶风寒，属桂枝证范畴，然而桂枝证脉不迟，今兼见脉迟，且手足不发热，当系太阳中风证兼太阴虚寒，其病机为外有表邪、里有虚寒。正如《医宗金鉴》注：“得病六七日，少阳入太阴之时也。脉迟，太阴脉也，浮弱，太阳脉也。恶风寒，太阳证也，手足温，太阴证也。”[2]487

⑤浮虚而涩见于伤寒风湿相搏证。第174条：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”，论述了风湿体痛的证治，其病机是外有表邪，内有寒湿。风邪在表，卫气不足，故脉浮而虚，寒湿郁滞于表，经脉不利，故兼涩象。

⑥脉浮大、上关上见于三阳合病。第268条：“三阳合病，脉浮大，上关上，但欲眠睡，目合则汗。”上关上指脉形弦长，为少阳之脉。成无己注：“关脉以候少阳之气，太阳之脉浮，阳明之脉大，浮脉大、上关上，知三阳合病。”[2]804

2.2.2 沉主里证：《伤寒论》中，沉脉及沉兼脉散见于多种病证。

①少阴虚寒证。第91条：“尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。”

②太阳病误下伤阳证。第61条：“下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”

③太阳病汗后气阴损伤证。第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本条病机为气血损伤，营血不足，正如成无己注：“脉沉迟者，营血不足也。”[2]412

④太阳病误治之脾虚饮停气逆证。第67条：“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”饮邪阻滞于里，故脉象沉紧。

⑤瘀热互结，下焦蓄血证。第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”太阳病表证仍在，理应脉浮，反见脉微而沉，乃体内瘀血阻滞、气血郁阻所致。

⑥痰热互结之结胸证。第128条：“按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。”结胸证多属阳、属实、属热。邪热陷于里，与有形痰水搏结于胸脘之中，所以关脉沉。

⑦内有实滞证。第394条：“伤寒瘥后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之，脉沉实者，以下解之。”此条论述了外感热病瘥后更发热的几种治法。脉沉实，表明里有实滞，故宜下法。

⑧太阳病误下致邪陷阳郁、寒热错杂证。第357条：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”阳气内郁，脉气不能外达，则寸脉沉而迟，下部脉不至。

⑨伤寒热病阳亡证。《伤寒论·伤寒例第三》：“谵言妄语，身微热，脉浮大，手足温者，生。逆冷，脉沉细者，不过一日，死矣。”论述了热病阳存者生，阳亡者死。若手足逆冷，脉沉细，多为邪热内闭；谵言妄语属于神气脱越，提示阳气欲脱，预后不良。

⑩阴结证。如《伤寒论·辨脉法第一》曰：“其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反硬，名曰阴结也。期十四日当剧。”阴结，是由于寒盛导致的大便不通。阴盛故脉沉迟、不能食而身重；阳不足以化阴，故大便反硬。

以上证侯从八纲辨证来看，均属于里证，包括里虚证、里实证两方面。沉脉见于里虚证是由人体正气不足（包括阳气、气血）无力升举鼓动脉气外达所致，如①～③所示；见于里实证是由水饮、瘀血、实滞等有形实邪阻滞，气滞血阻，邪正相争于里所致；或邪热内闭、阳气内郁及阴寒内盛等导致阳气被遏、不能鼓动脉气于外所致，④～⑩属于此种情况。

2.3 浮脉与沉脉主其他病

2.3.1 浮脉主阳热亢盛：第115条：“脉浮热甚，而反灸之，此为实。”脉浮热甚为阳热实证，反用灸法则火热更炽。本条脉浮与《内经》“诸浮不躁者，皆在阳，则为热”的机制基本一致，都是由阳热亢盛、燔灼蒸腾脉气于外所致。《伤寒论》中能够体现浮主阳热亢盛的条文颇多，多以浮兼脉的形式出现。

①浮芤见于阳热亢盛兼有阴不足。第246条：“脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。”阳热有余，所以脉浮，阴血（包括津液）不足，故脉芤，阳热与阴血不足相互影响，则胃肠缺乏津液濡润而生热。

②浮紧见于阳明燥结证。第201条：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时。”阳明病为里热实证，浮因热盛，紧为邪结，脉浮而紧是热盛燥结之征象。

③浮数见于阳明血分瘀热证。第257条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之……有瘀血，宜抵当汤。”本条病机重点是热与瘀血相合，热盛则脉浮数。

④浮滑见于痰热互结证。第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”阳热有余故脉浮，痰盛故脉滑，痰热相结则脉象浮滑。

总之，无论是单纯的阳热亢盛，还是兼有阴不足、燥结、痰、瘀血，浮脉都是由于阳热亢盛所致。

2.3.2 浮脉主虚证：在《内经》中，浮脉见于气虚、气血不足及阴血虚等虚证。《伤寒论》认为，除上述虚证之外，浮脉还可见于卫气虚、阳虚及正气不足。

①卫气虚。《辨脉法第一》：“其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。”卫属阳主外，卫气虚而阳浮于外，则阳脉浮；阳气不固，则汗出如同流珠。

②阳虚。第29条：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。”本条病机为阴阳两虚，阳虚为主。正如成无己注：“脉浮，自汗出，小便数而恶寒者，阳气不足也。”[2]345

③正气虚。《伤寒论·辨脉法第一》：“寸口脉浮而大，浮为虚，大为实。在尺为关，在寸为格。关则不得小便，格则吐逆。”此条论述了关格的脉证特点。关格由正虚邪实、气机升降失常所致。正气不足则脉浮，实邪壅遏则脉大，邪闭下焦则脉见于尺部；邪壅上焦则脉见于寸部。

2.3.3 浮脉主阳气来复：第327条：“厥阴中风，脉微浮为欲愈；不浮为未愈。”厥阴病见到微浮的脉象，为阴病见到阳脉。《伤寒论·辨脉法第一》：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”阴病见阳脉，象征阳渐来复，阴渐消退，故知为欲愈。如不见微浮的脉象，则是阴邪尚盛，阳气未复，非为愈候。

三阴病的脉象，大多是沉迟细弱，假使转现微浮，是阳气鼓动脉气外达的征象，提示正气胜邪，阳气来复。

2.3.4 浮脉见于痈疡病：《伤寒论·辨脉法第一》：“诸脉浮数，当发热，而洒淅恶寒，若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。”外感与痈疡虽然都可表现为脉浮数、发热恶寒，但痈疡常伴有局部疼痛和饮食如常。此时之脉浮数并非外感表证，正如柯韵伯注：“此浮为表而非风，数为实热而非虚矣。”[2]138

2.3.5 沉脉主湿邪：《素问》论述了自然界太阴湿气当令，人体正常脉象当沉。《伤寒论》认为，外感或内伤湿邪时，脉亦沉。第117条：“太阳病，发热，脉沉而细者，名曰痉。”此条论述了痉病的脉象。《内经》也有“诸痉项强，皆属于湿”的说法。成无己注：“太阳中风，重感于湿，而为痉也。”[2]532由此可知，痉病脉沉细为外感湿邪所致。

第120条：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹（一云中湿）。湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”此条论述了湿痹的主要脉证，其病机包含内湿、外湿两方面。脉沉而细是湿邪阻滞的征象。

由此可见，无论外感、内伤湿邪都可见沉细脉。其机制在于湿邪重浊黏腻，易壅遏气机，阻滞脉道，损伤阳气，使脉气不能外达。

3 结语

《伤寒论》承袭了《内经》正常人脉象浮、沉与四季变化相关的观点，以浮、沉作为秋、冬季之正常脉象。张仲景观察到在生理状态下人体脉位与体格、精神状态有关，首次提出“肥人脉当沉，瘦人脉当浮，人愧者脉浮”的理论。作为病脉，《伤寒论》明确提出浮脉主表，见于感受不同邪气所致的表证及表里同病；沉脉主里证，见于里实证及里虚证。这与现今对其主病的认识已经非常接近。

另外，《伤寒论》承袭、发展了《内经》浮脉主阳热亢盛证、虚证的观点，丰富了其具体的脉证方药，并进一步提出浮脉还见于痈疡病，提示阳气来复，沉脉主湿邪。与《内经》一样，浮脉与沉脉在《伤寒论》中也不仅仅代表绝对的、静止的脉位浅深，仲景认为可以通过脉位浅深之变化判定疾病的发展、痊愈及传变，此时脉象的浮与沉常常作为诊断与鉴别诊断的重要参考因素。

综上所述，《伤寒论》不仅承袭发展了《内经》对浮脉与沉脉的认识，还提出了一些新观点，对后世浮脉主表证、虚证，沉脉主里证的脉诊理论具有重要影响。另外，《伤寒论》在判断疾病发展、痊愈及传变中，非常重视脉之浮沉的动态变化，而这部分恰恰在《中医诊断学》的脉诊部分中很少被提及，值得今人重视。

[1]张仲景.伤寒论[M].钱超尘，郝万山，整理.北京：人民卫生出版社，2005.

[2]南京中医药大学.伤寒论译释[M].4版.上海：上海科学技术出版社，2010.