慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术中同时射频消融肥大下鼻甲的疗效观察

零兴勤 何中扬 覃宏康 彭兖莱

(广西民族医院耳鼻咽喉科，南宁市 530001)

慢性鼻-鼻窦炎鼻内镜术中同时射频消融肥大下鼻甲的疗效观察

零兴勤 何中扬 覃宏康 彭兖莱

(广西民族医院耳鼻咽喉科，南宁市 530001)

目的观察合并肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻窦炎患者鼻内镜术中同时进行射频消融治疗的临床效果。方法对82例合并有肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻窦炎患者在鼻内镜术中同时进行下鼻甲电离子射频消融治疗。术后随访6～12个月，术前、术后应用鼻塞症状的视觉模拟评分(VAS 评分)和鼻镜检查进行评估比较，并观察鼻腔通气的改善及下鼻甲变化情况。结果术前术后鼻塞VAS评分：术前5分者10例，4分者17例，3分者26例，2分者29例；术后6～12个月5分者0例，4分者2例，3分者4例，2分者9例，1分者67例；术前下鼻甲评分：下鼻甲3分者25例，2分者57例，1分者0例。术后6～12个月下鼻甲评分：3分者0例，2分者7例，1分者75例，差异均有统计学意义。82例患者术后均无萎缩性鼻炎发生。结论合并肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻窦炎患者鼻内镜术中应用射频消融治疗处理下鼻甲，可以有效缓解或消除鼻塞，安全可靠，副作用少，损伤小。

慢性鼻-鼻窦炎；射频消融；下鼻甲；鼻内镜

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科最常见的慢性疾病之一，鼻塞是主要的症状，应用内镜鼻窦外科技术治疗慢性鼻-鼻窦炎的临床效果得到国内外的普遍肯定。但不少慢性鼻-鼻窦炎患者在术后因下鼻甲肥大仍存在不同程度的鼻塞，既影响生活的质量，又因下鼻甲的肿大，影响鼻窦的通气引流，易诱发鼻窦炎的复发。我们于2009年4月至2012年4月对82例合并有肥大性、收缩欠佳的下鼻甲的慢性鼻-鼻窦炎患者，在鼻内镜术中应用等离子射频消融治疗处理下鼻甲，以缓解、消除鼻塞，取得良好效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择在我院耳鼻喉科住院手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎患者82例，男62例，女20例，年龄16～52岁，平均年龄34.5岁，病程3～15年。所有患者均有持续性鼻塞，双侧下鼻甲肥大，呈粉红色，探针触压凹陷轻，触之稍硬实感，局部应用血管收缩剂黏膜收缩不敏感。所有患者均使用过鼻炎药物治疗，但效果欠佳。除外下鼻甲骨性肥大或鼻中隔偏曲患者。

1.2 治疗方法 首先根据患者具体情况进行全身麻醉或局部麻醉。使用美国ARTHROCARE等离子低温双极射频消融手术系统及进口内窥镜显示系统。在施行鼻内镜鼻窦术尚未应用肾上腺素收缩前，先行鼻内镜下等离子低温双极射频消融手术，用2%的地卡因棉片行鼻腔下鼻甲黏膜表面麻醉，2%利多卡因行下鼻甲黏膜下局部浸润麻醉。鼻内镜观察下鼻甲的肥厚情况及触压下鼻甲黏膜，根据下鼻甲肥厚的程度、肥厚的部位、质地决定消融的入针点，针数及消融的时间。一般选择2～3点进针，采用低温等离子RX45刀头，五档位，刀头前端先沾点生理盐水，紧贴下鼻甲黏膜下进入，进入的同时踩动工作踏板，启动消融功能，注意勿过深触及鼻甲骨质及过浅伤及表面黏膜，针尖到达预定部位后据肥厚程度略停留，此时见下鼻甲明显回缩，再缓慢退出，在进针口处再略停，消融一下针口，以凝固、封闭针口，减少出血。然后退针。消融时间持续约10 s左右。如有出血，用棉片压迫针口10余分钟即可。术后按鼻窦炎术后常规使用抗生素、鼻用糖皮质激素，术后4～7 d清理伪膜。

1.3 疗效评价标准 术后6～12个月时对患者的鼻塞症状进行VAS评分及检查下鼻甲变化情况。参照变应性鼻炎疗效评定标准对下鼻甲进行分级[1]：下鼻甲紧靠鼻底及鼻中隔，见不到中鼻甲，记录为3分；下鼻甲与鼻中隔或鼻底紧靠，但下鼻甲与鼻底或鼻中隔之间尚有小缝隙，记录为2分；下鼻甲轻度肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见，记录为1分。主观症状的自我评价方法采用视觉模拟量表(VAS)，按照鼻塞严重程度分为“无、轻、中、较重、重”的5分法。

1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0软件分析，计数资料应用Mann-Whitneyu检验或χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

局麻术中除个别患者感觉较痛外，大多数患者无剧烈痛感，无大出血。电离子射频消融治疗后数小时即出现鼻腔黏膜治疗反应性水肿，患者出现鼻塞、流清涕症状，合并有过敏性鼻炎病史的患者症状较重。2～3 d后症状开始减轻，进针口部位有白色伪膜形成。1周后清理伪膜，大多数患者觉鼻塞、流涕症状明显减轻，下鼻甲肿胀基本消退。1个月后复查，鼻通气良好，检查见下鼻甲缩小，下鼻甲与鼻中隔间隙增宽。下鼻甲大小开始稳定。6个月后复诊，并进行VAS评分及下鼻甲评分。鼻塞VAS评分：术前5分者10例，4分者17例，3分者29例，2分者26例；术后6～12个月5分者0例，4分者2例，3分者4例，2分者9例，1分者67例；术前下鼻甲评分：下鼻甲3分者25例，2分者50例，1分者7例；术后6～12个月下鼻甲评分：3分者0例，2分者7例，1分者75例。差异均有统计学意义。82例患者术后均无萎缩性鼻炎发生。

3 讨 论

不少慢性鼻-鼻窦炎患者合并存在下鼻甲肥厚，鼻内镜术后虽经正规的药物治疗，鼻塞的症状并不能有效或明显消除。鼻塞会影响患者术后的生活质量，如未加及时控制，可导致头昏头痛、嗅觉减退、夜间失眠、注意力不集中、记忆力减退、工作效率下降等。肥厚性下鼻甲的病理改变明显，其黏膜下纤维组织增生，持续发展还可发生下鼻甲骨质增殖肥大，对血管收缩剂反应差，保守治疗很难恢复至正常状态。因此，我们认为对鼻塞的积极干预是必要的。

对肥厚性下鼻甲，以往处理的方法很多，如硬化剂注射、微波、激光、电凝、手术切除等。硬化剂注射效果不确切，微波、激光、电凝的方法会损伤鼻甲表面的黏膜，术后恢复慢，且破坏了鼻甲黏膜的加温、保湿功能，术后有可能导致鼻腔干燥，远期疗效欠佳，复发率高。手术切除下鼻甲则病人痛苦大、出血多。切除不当还可引起萎缩性鼻炎。随着对鼻腔生理结构的认识加深，鼻腔功能保留得到进一步的重视。目前认为，治疗下鼻甲的理想方法是在保证下鼻甲黏膜完整的前提下缩小下鼻甲的体积，恢复正常的鼻腔气道而不破坏下鼻甲的生理功能[2]。许庚等[3]认为下鼻甲手术应向着“保护下鼻甲功能的同时将其缩小到最佳体积”的目标迈进。

等离子射频消融，俗称“等离子刀”，是近些年来在国内外逐渐推广的一种低温微创技术。在耳鼻咽喉-头颈外科的临床应用始于1999年Powell用于对睡眠期呼吸紊乱患者行舌根减容治疗。现应用于鼻甲、扁桃体和腺样体、软腭、咽侧索、舌根等部位的消融和切割，常用于慢性肥厚性鼻炎、鼾症和OSAS的治疗。其基本原理是应用低频技术在刀头尖端形成100 μm厚的低温等离子体薄膜，等离子体薄膜层对组织进行分子水平的裂解，40℃～70℃下完成切割和消融，致组织凝固性坏死，坏死组织吸收后将由纤维组织修复产生瘢痕收缩，使下鼻甲变小。同时使毛细血管的胶原蛋白收缩，有效防止出血和渗血。射频电流不进入组织，不依靠热能完成工作，组织反应轻。射频消融治疗是在黏膜下发挥作用，既可以保护表面鼻黏膜，又可以达到缩小下鼻甲，消除鼻塞的目的，与功能性手术的目标相符。

我们对82例合并肥大性下鼻甲的慢性鼻-鼻窦炎患者在鼻内镜手术中同时行电离子射频消融治疗，是针对慢性鼻炎和鼻窦炎的综合治疗。射频消融术过程简单，持续时间短，痛苦小，患者基本能耐受。患者术后反应轻，大多数在术后一周，下鼻甲即基本消肿，术后一个月即基本定型，患者鼻塞症状消退。所有患者术后无感染、再出血、萎缩性鼻炎发生。我们认为，电离子射频消融最大的优点是具有明显减容、使下鼻甲缩小、改善通气的效果，同时兼顾了下鼻甲黏膜的保护，保留了下鼻甲的正常功能。术后6～12个月检查，绝大多数患者主观症状改善，下鼻甲缩小，表面黏膜红润，不干燥，既改善了鼻腔的通气，提高患者术后的生活质量，又为鼻-鼻窦炎的恢复及预防鼻窦炎复发提供了良好的条件。由于鼻黏膜不受损害，也保护了下鼻甲纤毛黏液清除功能，Sapci等[2]在比较下鼻甲射频消融、CO2激光消融、下鼻甲部分切除术等3种方法的疗效和对纤毛黏液清除功能的影响时，证实射频消融不但能达到良好的消融效果，而且有优于其他消融治疗的方面，即能保存纤毛黏液清除功能。

虽然射频消融治疗下鼻甲引起萎缩性鼻炎的报道并不多，但射频治疗仍是一种损伤性手术治疗方法，我们认为，为防止萎缩性鼻炎的发生，必须注意消融的适度。这包括消融的范围和时间。术中需注意射频针头的深浅，过深会触及下鼻甲骨，达不到消融的效果，过浅有可能会损伤鼻黏膜，损害鼻纤毛系统。射频可实时消融，但术后还会疤痕收缩，即延期减容，因此不能为达到明显的实时消融效果而延长消融时间，造成过度消融[4]。消融时间一般以6～10 s左右为宜，对于相对较肥厚的部位，如下鼻甲后端，可稍延长，一般不超过 15 s。当多点消融时，应注意消融点不能过近，过近有可能会导致消融的叠加，使消融范围过大，也可能会引起术后感染、黏膜萎缩。

术后鼻腔糖皮质激素的应用很重要，糖皮质激素能通过抑制各种细胞合成和分泌多种炎性分子而发挥抗炎作用[5]，减轻组织间隙水肿[6]，利于术后鼻塞的缓解，还可抑制平滑肌的增殖[7]，抑制重塑进展，减少复发。

总之，等离子射频消融术治疗肥大性下鼻甲，安全可靠，组织损伤小，符合功能性手术的目标，术后反应小，恢复快。合并肥厚性下鼻甲的慢性鼻-鼻窦炎患者，在鼻内镜术中联合应用射频消融治疗下鼻甲，能较快地缓解、消除鼻塞，改善生活质量，减少鼻-鼻窦炎的复发，具有很好的临床应用价值。

[1] 中华医学会耳鼻咽喉科学分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135.

[2] Sap IT,Sahin B,Karavus A,et al.Comparison of the effects of radiofrequency tissue ablation,CO2laser ablation,and partial turbinectomy applications on nasal mucociliary functions[J].Laryngoscope,2003,113(3):514-519.

[3] 许 庚,杨钦泰,徐 睿,等.对下鼻甲手术的评价[J].耳鼻咽喉-头颈外科,2003,10(4):197-198.

[4] 钟 贞,肖水芳,王惠丽,等.射频下鼻甲部分消融术与吸切钻下鼻甲部分切除术[J].中国耳鼻咽喉头颈外科,2006,13(5):317-321.

[5] Lilly CM,Drazen JM,Shore SA.Peptidase modulation of airway effects of neuropeptides[J].Proc Soc Exp Biol Med,1993,203(4):388-404.

[6] Graf PM,Hallen H.Changes in nasal reactivity in patients with rhinitis medicamentosa after treatment with fluticasone propionate and placebo nasal spray[J].ORL,1998,60(6):334-338.

[7] Shull S,Meidler N,Absher M,et al.Glucocorticoid-induced down regulation of transforming growth factor-beta 1 in adult rat lung fibroblasts[J].Lung,1995,173(2):71-78.

零兴勤(1972～)，男，本科，副主任医师，研究方向：咽喉内镜。

R 765

B

1673-6575(2014)01-0110-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.37

2013-12-01

2014-01-25)