B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石120例临床分析

郭晓峰 段先忠 金美华 徐光云 马东升 李 波 杨文周 盛洪周 温正党

(云南省保山市第二人民医院泌尿外科，保山市 678000)

B超引导下微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石120例临床分析

郭晓峰 段先忠 金美华 徐光云 马东升 李 波 杨文周 盛洪周 温正党

(云南省保山市第二人民医院泌尿外科，保山市 678000)

目的探讨B超引导下微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗上尿路结石的方法及疗效。方法在B型超声引导下应用MPCNL治疗上尿路结石120例，其中肾鹿角形和多发结石50例，单发肾盂、肾盏结石38例，双肾结石18例，输尿管上段结石14例。结果120例患者中，118例取石成功，其中95例一期取石成功(包括双通道取石5例)，23 例二期取石，2例因经皮肾穿失败改行开放手术取石。19例术后仍有残石，给予体外震波碎石或等待观察治疗，平均结石清除率82.5%(99/120)。平均手术时间(90±20)min，平均住院时间(10±2)d ，肾造瘘管平均留置时间(4±1)d ，双J管平均留置时间4周。8例术后1 周内出血较多，其中3例需要输血，5例出现尿外渗，7例术后出现高热(>39℃)，无血气胸、腹腔脏器损伤、肾切除等严重并发症。结论B超引导下MPCNL具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、结石取尽率高、并发症少等优点，是治疗上尿路结石的较好的微创方法。

B超引导；微创经皮肾镜取石术；上尿路结石

微创经皮肾镜取石术(mini-percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)作为肾脏大负荷结石、多发结石的首选治疗方法，已成为尿石症的重要治疗手段之一[1]。2007年9月至2012年3月我院采用了B超引导下MPCNL治疗肾及输尿管上段结石120例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为在我院住院的上尿路结石患者120例，其中男性73例、女性47 例；年龄25～73岁，平均43岁。腹部平片(KUB)加静脉肾盂造影(IVP)和B超检查显示：①肾结石106例，其中左肾结石36例，右肾结石52例，双肾结石18例。属于肾鹿角形和多发结石50例，单发肾盂、肾盏结石38例。结石最大径约5.0 cm×6.0 cm。②输尿管上段结石14例，均合并输尿管扩张、迂曲、息肉及肾积水，其中左侧 6例，右侧6例，双侧2 例；结石最大径1.0 cm×3.0 cm。曾经行开放性手术2例，体外冲击波碎石22例。

1.2 手术方法 术前先行患侧输尿管逆行插入F5或F6输尿管导管，放置尿管，固定。全麻或持续硬脊膜外麻醉，患者取俯卧位，上腹垫一小枕，厚度约15～20 cm。助手由预先留置的输尿管导管内注入生理盐水，取11肋间或12肋下，在B超引导下用18G穿刺针穿刺进入目标肾盏，有尿液溢出或证实穿刺成功后引入肾专用造瘘导丝，退出穿刺针。切开1.0 cm皮肤，采用筋膜扩张器，一般从8F开始，以2F递增扩张至18F，放置16F或18F Peel-away鞘建立通道。插入输尿管镜或肾镜，找到结石，用钬激光或气压弹道粉碎结石，利用液压灌注泵的脉冲水流冲出碎石，较大的碎石用取石钳夹出；对铸型结石或多个结石，如单通道取完结石比较困难，可建立双通道或多通道取石，结石取出后放置F5～F7双J引流管，留置16F或18F肾造瘘管。如结石不能先取净，或因出血能见度低下，可以保留输尿管导管，或先留置双J管，再放置肾造瘘管，5～7 d后再行二期取石。

1.3 手术后处理 术后复查KUB，如无结石残留，3～5 d后拔除肾造瘘管；若结石未取净，可行再次取石或行体外冲击波碎石。双J管于术后2～4周拔除。

2 结 果

120例患者中，除2例因经皮肾穿失败改行开放手术取石外，其余118例均取石成功。平均手术时间(90±20)min，平均住院天数(10±2)d ，肾造瘘管平均留置时间(4±1)d，双J管平均留置时间4周。95例一期取石成功(多通道取石5例)，23例二期取石，15例术后再行体外冲击波碎石治疗；平均结石清除率82.5%(99/ 120)。5例出现尿外渗，经调整造瘘管位置后治愈。7例出现术后高热(>39℃)，经加强抗感染治疗，保持引流通畅治愈。8例术后出血较多，其中3例给予输血治疗，其余病例经卧床休息、夹闭肾造瘘管、加用止血药等保守治疗手段治愈。

3 讨 论

20 世纪90年代初，李逊等在我国率先建立MPCNL[2]。90年代末，李逊等又提出了中国特色的MPCNL，其通道14～20F[3]。MPCNL具有恢复快、创伤小、简单易行、并发症少等优点[4]。我们所采用的正是这种简便易行的手术方式。尽管刚开始学习时也很难掌握，但是只要做成功了1例，就有信心接着开展下去。

娴熟的穿刺技术是手术成功的关键所在。B型超声引导穿刺有以下优势：①超声检查无放射性，可反复进行；②操作灵活，可随时调整、寻找最佳穿刺平面。性能好的超声可实时监测进针深度和角度，从而提高了穿刺成功率。此项技术易掌握，投资低[5]。本组在开展早期即有2例因为医生对超声掌握不够成熟，通道不能建立而放弃MPCNL。必要的时候可以请超声科的医师进行临床操作指导。

通过回顾120例手术的经验，提出以下要点：①穿刺前应将B超探头置于腰背部纵切，扫查患肾全貌，了解肾脏的大小、位置、距皮肤的距离、结石大小、分布及肾脏周围情况；将IVU和CT片反复对比，全面了解肾脏、肾结石与肾周的关系[6]。②经皮肾通道的选择，以取尽结石为目的。根据结合位置选择穿刺径路，可以直接穿刺结石或积水的肾盂肾盏，必要时建立第二或第三通道。③穿刺时尽量选择肾脏后外侧，可以减少肾实质较大血管的损伤；制造人工肾积水，提高穿刺成功率。④沿穿刺方向依次扩张，防止导丝脱出肾外，遵循“宁浅勿深”原则，以减少肾皮质出血；置入Peel-away脱管鞘后，可以保留导丝进行碎石，防止Peel-away鞘脱出而使通道迷失。⑤碎石过程中，大结石尽可能从边缘粉碎，能直接用水冲出通道，缩短手术时间。⑥若为脓肾或积液感染，可以先留置肾造瘘管、加强抗炎，多为二期碎石，也可以一期碎石，但要注意并发败血症的风险。对于部分铸型结石、复杂性结石等可以采用分期或多通道取石，提高结石取净率。⑦手术目的是保护肾功能而非取净结石，术中不能一味追求取净结石而造成大出血，出现大出血情况应及时终止手术或改开放手术，以免危及生命。⑧术后肾造瘘管尽量置入肾盂或上盏，防止脱出[7]。

对于L4以上的输尿管结石，多数能够一次取尽结石，但是有丢失肾脏的风险，因此需要术前与患者及家属充分沟通，因为开放手术取石一般是不会因为出血等并发症切除患肾的。较之应用输尿管镜钬激光碎石也有以下优点：①可防止结石上移至肾内而致碎石失败；②输尿管上段结石合并有肾重度积水，输尿管均有不同程度的扭曲，可使输尿管镜难以到达结石部位；③经输尿管应用输尿管镜钬激光碎石后有较长时间排石过程，有时候因结石以下狭窄而致排石困难。

虽然MPCNL并发症和手术相关死亡率均较低，但手术并发症将影响治疗过程、疗效和增加患者的经济负担，甚至有报道因手术并发症处理不当而死亡者[8]。因此，防治并发症是非常必要的。MPCNL 主要的并发症有出血、感染、冲洗液外渗、上尿路穿孔、结肠损伤、血气胸等。我们对防治其并发症的体会如下。①出血：出血是微创经皮肾镜取石术最常见和最严重的并发症。术前准备非常关键，纠正出血倾向及高血压，控制感染；选择合适的穿刺径路及通道大小，动作轻柔，不强行进入难以到达的肾盏，如遇严重的出血，可采用高选择性肾动脉栓塞中止出血。②冲洗液外渗：原因多为冲洗压力过大及集合系统穿孔。③感染：术前常规预防性使用抗生素，感染严重者先穿刺造瘘，待炎症控制后行二期取石术，术中尽可能维持肾盂内低压状态，术后保持造瘘管通畅。④结肠损伤：多发生于穿刺肾下盏时，特别是对于既往有开放手术史者。⑤胸膜损伤：在肋间进行穿刺及建立经皮肾通道，具有较高的损伤肺和胸膜风险。应在B 超引导下了解肺及胸膜是否在穿刺径路上，若损伤胸膜，应中止手术，必要时行胸腔闭式引流。

B超引导下MPCNL具有创伤小、痛苦少、恢复快、住院时间短、结石取尽率高、并发症少等优点，是治疗上尿路结石较好的微创方法，配合钬激光碎石机、气压弹道碎石机，可以粉碎各种高硬度的结石，疗效显著。

[1] Turney BW,Reynard JM,Noble JG,et al.Trends in urological stone disease[J].BJU Int,2012,109(7):1082-1087.

[2] 李 逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石[J].中华泌尿外科杂志,1998,19:469-470.

[3] 李 逊.微创经皮肾镜取石术[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(10):656.

[4] 李炯明,徐鸿毅,刘建和,等.微创经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石(附706 例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(2):137-138.

[5] 夏 磊,薛 蔚.超声引导微通道经皮肾镜下碎石术的应用研究[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(2):85-87.

[6] 陈合群,廖锦堂,齐 范,等.经皮肾镜取石术处理肾结石[J].中华泌尿外科杂志,2006,27(6):374-376.

[7] Lewis S,Patel L.Major complications after percutaneous nephrostomy-lessons from a department audit[J].Clin Radiol,2004,59(2):171-179.

[8] 李 逊.微创经皮肾穿刺取石术[J].中国现代手术学杂志,2003,757:338.

ClinicalanalysisonBultrasound-guidedmini-percutaneousnephrolithotomyforupperurinarytractstonesin120cases

GUOXiaofeng,DUANXianzhong,JINMeihua,XUGuangyun,MADongsheng,LIBo,YANGWenzhou,SHENGHongzhou,WENZhengdang

(DepartmentofUrology,theSecondPeople′sHospitalofBaoshanCity,Baoshan678000,Yunnan,P.R.China)

ObjectiveTo investigate the method and therapeutic effect of B ultrasound-guided mini-percutaneous nephrolithotomy(MPCNL)in the treatment of upper urinary tract stones.MethodOne hundred and twenty cases of upper urinary tract were treated with B ultrasound-guided MPCNL, among them, 50 were renal staghorn and multiple stones, 38 were single pelvis and single calyceal stones, 18 were bilateral renal calculus, and 14 were upper ureteral calculi.ResultsOf all 120 patients, 118 were performed with MPCNL successfully ,among which, 95 (including 5 cases dual-path mPNL) were eradicated the stone in the first time, and 23 in the second time; and the other 2 were transformed to open surgery for kidney puncture. Nineteen of 120 cases with residual stone were prescribed with extracorporeal shock wave lithotripsy or the observational treatment, and the overall stone clearance rate was 82.5% (99/120). The average operation time was (90±20 )min, the average hospital stay was (10±2) day, the average nephrostomy tube retention time was (4±1) days, and the average retention time of double J tube was 4 weeks. Eight cases appeared bleeding during the postoperative week, among them, 3 cases needed transfusion, 5 cases developed urinary extravasation; and 7 cases had postoperative fever (>39℃). No other complication like hemopneumothorax, abdominal organ injury,or nephrectomy occurred.ConclusionB ultrasound-guided MPCNL is an excellent microinvasive method for upper urinary tract stone, with advantages of less trauma, less pain, quicker recovery, shorter hospital stay, high stone clearance, fewer complications, etc.

Ultrasound-guided; Mini-percutaneous nephrolithotomy ;Upper urinary tract stones

郭晓峰(1968～)，男，本科，主治医师，研究方向：外科。

R 692.4

B

1673-6575(2014)01-0067-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.22

2013-12-03

2014-02-10)