Hybrid手术治疗法洛氏四联症合并体肺侧枝循环围手术期的护理▲

李细森 莫丽勤 郑宝石 陈晓春 韦永金 宋楚茵

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

Hybrid手术治疗法洛氏四联症合并体肺侧枝循环围手术期的护理▲

李细森 莫丽勤 郑宝石*陈晓春 韦永金 宋楚茵

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

目的探讨法洛氏四联症合并体肺侧枝循环行Hybrid手术围手术期的护理要点。方法对6例法洛氏四联症合并体肺侧枝循环患者，进行术前、术后护理及出院指导。结果6例患者均顺利出院，无一例出现胸腔积液、灌注肺、低心排等术后并发症。结论Hybrid手术应用在法洛氏四联症合并体肺侧枝循环，在降低手术难度、简化外科手术操作的同时，提高了手术成功率，减少患者痛苦，缩短住院时间，改善患者预后，提高了护理质量，与常规法洛氏四联症根治术的护理上有一定的差别，但是整体上护理难度有所降低。

Hybrid手术；法洛氏四联症；体肺侧枝循环；围手术期

Hybrid手术是结合介入治疗和外科手术的各自优势而联合治疗复杂病变的新的手术方法[1]。对于重症法洛氏四联症患者，由于肺血供应减少，多合并有体肺侧枝循环。体肺侧支循环使得常规法洛氏四联症根治术术野回血多，暴露差，术后易出现灌注肺、呼吸窘迫综合征、低心排血量综合征以及心衰，由于侧枝循环解剖位置多变，术中结扎难度高，风险大；而Hybrid手术则提供了一个有效的处理方法，但是该技术为内外科联合手术，术后护理与单纯外科术后护理有一定差别，因此，需进一步探讨和观察研究。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2009年10月至2012年5月共对6例患者行Hybrid手术治疗法洛氏四联症合并体肺侧枝。男2例，女4例，年龄4～15岁，平均年龄7岁；体重12～26 kg，平均18.6 kg，均无手术禁忌证。术前患者均为自幼出现发绀， 发育滞后， 活动耐力差， 喜蹲踞；其中1例患者重度紫绀，2例患者杵状指明显；均行心脏彩超和心脏CT检查，证实有法洛氏四联症合并体肺循环侧枝。

1.2 手术方法 6例患者术前准备完善后，先在心导管室接受介入封堵体肺侧枝循环，共发现体肺循环侧枝15枝，其中3例每位患者有3枝体肺循环侧枝，另3例患者每位有体肺循环侧枝2枝；全部施行内科介入封堵术，内科介入治疗顺利。同时转入常规手术室行手术治疗。外科手术在低温体外循环下行根治术，疏通右室流出道，补片修补室间隔缺损，自体心包扩大右室流出道，跨肺动脉瓣环直至左肺动脉开口，并同时矫正其他畸形(病例1补片修补房缺；病例2缝闭动脉导管肺动脉端开口，缝闭卵圆孔)。术后转监护室监护。

2 术前护理

2.1 心理护理 本组患者年龄在4～15岁，平均年龄7岁，均由家属陪同，入院后各种检查较多，并且在医师告知患者手术风险后，以及实施介入手术后，外科手术前易出现低氧血症。患者与家属常出现紧张、恐惧情绪。应做好家属及患者的心理护理，取得信任，并且讲解手术的必要性以及风险，告知术后护理如何配合，取得合作。

2.2 预防缺氧发作 法洛氏四联症患者在哭闹、活动后易出现缺氧发作，可出现呼吸困难，青紫加重，失去知觉，甚至惊厥、死亡等。入院后应保持患者安静，避免不必要的刺激， 护理操作可在吸氧情况下进行， 适当限制患者活动量， 重症患儿须卧床休息， 防止缺氧发作。并且入院后给予1～2 l/min鼻导管吸氧2～3次/d，每次1～2 h。同时鼓励患者多饮水，尤其是重度紫绀患者，以防止脱水诱发缺氧发作。

2.3 防止呼吸道感染 临床应加强患儿的基础护理，尤其是加强营养补充，使患儿抵抗能力增加[2]。另外强化医护人员的操作技能水平，确保降低因治疗而产生的微生物污染。强化医护人员的微生物基础知识培训，使医护人员认识到微生物无处不在，尤其是在医院这样各种病原菌集中的场所，在进行任何操作时，都应考虑到微生物污染患儿的因素，而尽量规范操作方案。做到稳准轻，避免因对小儿的呼吸道、伤口等产生刺激，甚至破坏黏膜导致的微生物侵入感染[3]。

2.4 改善营养状况 手术前对患儿进行营养评估，并根据营养评估结果，补充机体缺少的营养素；对于低蛋白血症的患儿，要补充易消化吸收的蛋白质，多食鱼类、蛋类等优质蛋白；创伤容易导致患儿免疫力下降。因此，可适当增加免疫抑制剂如膳食纤维、维生素和核酸等；对于严重营养不良的患儿可静脉补充营养物质，如静脉输入白蛋白等[4]。

2.5 术前准备 完善术前检查，做好术前准备。术前1 d备皮(胸部、腋下、双侧腹股沟区)，并行碘过敏试验。告知患者及家属术后在CCU监护；我们术后需应用呼吸机辅助通气；并可能留置心包引流管、胸腔引流管、纵隔引流管、尿管、动脉置管、深静脉置管等，会出现一些不适症状；并将患者常规生理需求做成附有注释的图片，术前让患者熟悉， 以便于术后沟通和护理。

3 结 果

6例患者术后24 h内安全撤离呼吸机，并转普通病房继续治疗，术后均常规给予强心、利尿、补钾等对症支持治疗。患者术后紫绀基本消失，2～4肋间可闻及细微的柔和的收缩期杂音，缺氧症状明显改善，未出现并发症，术后7～9 d康复出院。

4 术后护理

4.1 常规护理 患者术后直接进入CCU，应严格按规程操作。首先连接呼吸机、心电监护仪及动脉测压、中心静脉压套件，观察并记录气管插管深度、心率、心律、中心静脉压(CVP)及动脉血压， 观察瞳孔大小、是否对称及对光反射情况。其次，用约束带固定四肢，调整摆放各种管道，保持各管道通畅，检查引流瓶上液面的标记是否完好，并挤压纵隔引流管及心包引流管，观察引流量。与手术室护士交接术中用药等情况，向麻醉师了解麻醉情况、术中转流时间、阻断主动脉时间及出入量等情况。注意保暖， 严格监测心率、心律、动脉压、CVP、体温、瞳孔、四肢末梢循环情况， 按术后监护记录单每小时统计出入量。

4.2 呼吸系统的监护 术后常规呼吸机辅助通气，可使用PEEP，促使萎陷的肺泡复张，减少肺不张，改善肺顺应性，减少肺内分流，提高PaO2。另外法洛氏四联症患者对缺氧的耐受性强， 不宜用纯氧长时间通气。在把握气管插管拔出指征的情况下，尽早拔出气管插管，对肺血管发育差的患者，适当延长呼吸机使用时间。应用呼吸机期间每天行4～8次血气分析，观察氧分压、二氧化碳分压等各项指标，出现异常及时处理。使用呼吸机期间，给予患者充分镇静，减少刺激，使患者呼吸频率与呼吸机保持一致，保证充分氧供。气管插管拔除后，注意观察患者的呼吸、血氧饱和度的变化，做好记录；24 h内予面罩雾化给氧6～8 l/min，其后根据情况改为鼻导管吸氧。在病情许可的情况下，经常改变体位，翻身叩击振动胸背部，吸痰时选择合适的吸痰管，动作轻柔，每次<10 s，压力控制在100～200 mmHg。

4.3 循环系统的监护 6例患者均采用监护仪加强对动脉血压、中心静脉压(CVP)、血氧饱和度(SpO2)等各项监护参数进行持续监测，依据病情合理应用血管活性药物，出现异常时及时报告医生。法洛氏四联症患者由于术前右心室肥厚及肺动脉发育不良，故使中心静脉压维持稍高水平以增加右心室前负荷，提高心排出量，可维持在15 cmH2O左右。维持出入量平衡，切勿短时间输入液体过快、过多而造成心功能不全。

4.4 尿量的监测 术后对患者尿量进行动态观察，每小时记录尿量和出入液量。心、肾功能良好时， 尿量为1～2 ml/kg·h， 当尿量<1 ml/kg·h，应检查导尿管是否通畅，并根据中心静脉压和动脉血压来确定是否应用利尿剂，尿量过少时可进行血液净化治疗。

4.5 引流管的监测与护理 重症法洛氏四联症患者，由于长期缺氧，造成凝血因子缺乏，凝血机制障碍，术后渗血较多。观察患者术后引流液的颜色、性质及引流量。如引流量较多，在应用止血药的同时保持引流管通畅，定时挤压，防止心包填塞，同时密切观察血压变化。大多数患者术后2～3 d胸腔引流量减少， 可顺利拔除胸腔引流管。

4.6 股动脉穿刺点的护理 患者行介入手术后常规拔除股动脉鞘管，并加压包扎。 巡视病房时应注意观察局部穿刺处有无出血、渗血、肿胀、双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤温度，术侧肢体制动2～4 h，如有渗血发生或血肿形成时，可局部加压包扎止血，并通知医生，作必要的凝血功能检查[5]，并且指导患者在床上活动，以减少平卧带来的不适感[6]。24 h解除加压包扎后，可自由活动。

4.7 手术切口的观察与护理 保持切口敷料干燥，定期更换敷料。严密观察切口上方有无肿胀，如有肿胀要观察是否有波动感，以确定是否血肿形成，如有血肿应用注射器尽量抽尽血液后重新加大压力包扎，包扎处应定时观察[7]。在围术期护理人员应加强对患儿皮肤及伤口的护理，降低伤口感染率[8]。

5 出院指导

患者出院后应注意饮食健康，电解质正常的情况下可低盐饮食，防止出现血钠过高，增加心脏负担而导致心力衰竭。并且术后6个月内应少食多餐，进食高营养易消化的食物。患者出院后应按医嘱继续口服强心利尿补钾的药物，3个月回院复查，根据复查结果调整用药。指导患者或家属正确记录24 h出入量[9]，尿量过多或过少要及时就诊。服用地高辛的患者，应每天监测脉搏，脉搏<60次/min时，或出现黄视、绿视及胃肠道反应时停止使用地高辛，来院就诊。患者出院后根据心功能状况调整活动量，所有锻炼与劳动均以不感到劳累为标准。出院时登记患者有效联系方式，以便随访。

Hybrid手术可以明显减少手术时间和术后并发症的发生[10]，降低护理难度。合并体肺循环侧枝的法洛氏四联症，行常规手术创伤大，术后出现胸腔积液、灌注肺、呼吸窘迫综合征，甚至出现低心排综合征以及心力衰竭等；术后停呼吸机困难，血氧饱和度难以维持。本组6例患者，经过以上严察细致的护理，均未出现上述症状，减轻了护理负担，提高患者治愈率，减少患者痛苦，缩短住院时间，改善了预后，提高了护理质量。

[1] Hjortdal VE,Redington AN,Leval MR,et al.Hybrid approaches to complex congenital cardiac surgery[J].Eur Cardiothorac Surg,2002,22(6):885-890.

[2] 王 艳.先天性心脏病合并肺炎小儿1例的护理[J].慢性病学杂志,2010,12(8):916-916.

[3] 丁珠云,韩亮亮,魏宗赛,等.102例下呼吸道感染分析及预防措施[J].临床肺科杂志,2011,16(11):1784-1785.

[4] 余 艳.先天性心脏病患儿围手术期的营养评估与护理[J].护士进修杂志,2012,27(9):795-796.

[5] 王亚辉,李莹莹,吴永全,等.血管封堵器用于心脏介入术后股动脉穿刺点封闭的护理[J].中国医药导刊,2011,13(2):312,314.

[6] 陶 金.急诊经皮冠状动脉介入术后病人的护理[J].全科护理,2010,8(8):700-701.

[7] 高南翔,郭建军,李 俊,等.低正中皮肤切口心脏手术及切口护理[J].护理研究,2005,19(2):143-144.

[8] 艾 方,张会敏.小儿外科伤口感染原因调查分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(6):1165-1167.

[9] 张素兰,刘延锦,马 南,等.24例重症法洛氏四联症根治术联合介入治疗患者的围术期护理[J].中华护理杂志,2008,43(1):35-37.

[10]刘 浪,陈凯明,赖锋华,等.杂交技术在法洛四联症治疗中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(1):108-110.

PerioperativenursingofHybridsurgeryforpatientswithtetralogyofFallotcomplicatedwithaortopulmonarycollateralcirculation

LIXisen,MOLiqin,ZHENGBaoshi,CHENXiaochun,WEIYongjin,SONGChuyin.

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

ObjectiveTo investigate nursing emphasis during the perioperative period of Hybrid surgery in patients with the tetralogy of Fallot complicated with aortopulmonary collateral circulation.MethodsSix patients of tetralogy of Fallot with aortopulmonary collateral circulation were performed with the intraoperative and postoperative care and discharge guidance.ResultsAll 6 patients were discharged smoothly, without pleural effusion, pulmonary perfusion, low cardiac output, or other postoperative complications.ConclusionThe application of Hybrid operation in the tetralogy of Fallot with aortopulmonary collateral circulation reduces the difficulty of operation, simplifies the surgical procedure, and improves the success rate of the surgery. Beyond that, it also relieves the patients` pain, shortens hospitalization time, and improves outcomes and nursing quality. Its nursing care differs with that of conventional tetralogy of Fallot, but its overall difficulty decreases.

Hybrid operation; Tetralogy of Fallot; Artopulmonary collateral circulation; Perioperative period

广西区卫生厅重点资助项目(合同号：20083)

李细森(1964～)，女，专科，主管护师，研究方向：心脏外科护理。

R 654.2

A

1673-6575(2014)01-0049-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.16

2013-11-06

2014-01-08)

*通讯作者