微创右胸侧切口治疗小儿先天性心脏病的临床研究▲

黎 伟 曾 超 罗 程 冯 旭 雷宾峰 郑宝石

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

微创右胸侧切口治疗小儿先天性心脏病的临床研究▲

黎 伟 曾 超 罗 程 冯 旭 雷宾峰 郑宝石*

(广西医科大学第一附属医院心胸外科，南宁市 530021)

目的探讨微创右胸侧切口行小儿先天性心脏病的适应范围及相对传统正中开胸手术的优势。方法针对小儿先天性心脏病所实施的微创右胸侧切口手术共32例。32例患者均采用右胸侧切口，长约8～12 cm，经第3或4肋间进胸，行房间隔缺损修补术21例，室间隔缺损修补术11例。结果32例患者全部经右胸侧切口顺利完成心内直视手术，全部康复出院，无1例出现术后残余漏。结论微创右胸侧切口适用于诊断明确的先天性心脏病，相对传统正中开胸手术，其手术切口隐蔽且较小，不破坏胸骨连续性，出血量减少，术后疼痛减轻、康复快。

微创手术；先天性心脏病；右胸侧切口；房间隔缺损；室间隔缺损

胸骨前正中切口是心脏手术的常规切口，可以很好地暴露心脏及大血管，手术视野清晰，但术中胸骨联系性被破坏，创面较大，术后部分患儿出现鸡胸，影响乳腺发育。随着心胸外科的发展，在保证手术安全的前提下，如何最大限度地减少手术创伤，减轻患者痛苦，缩短术后恢复时间，成为关注的焦点。目前常用的微创切口方法有[1]：右侧胸骨旁小切口、经第3肋间横断胸骨切口、胸骨中段I型切口、胸腔镜辅助下经胸部小切口、胸骨上段倒“T”型切口、胸骨下段“T”型或“J”型切口[2]。前外侧切口在国内较多使用[3]。针对手术切口的美观性及隐蔽性，以及在减小对女性患者乳腺的影响方面，右胸侧切口成为另一种手术路径的选择；其特点是创伤小、疼痛轻、恢复快，不破坏胸骨的连续性，从而成为先天性心脏病的微创手术切口，一般应用于2～10岁患儿，因其胸骨弹性较好，且可塑性较大，有较好的操作空间，最为适宜。2010年12月至2013年8月，我院共对32位患儿经右胸侧切口行先天性心脏病治疗，其中房间隔缺损修补术21例，室间隔缺损修补术11例，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究中观察对象共32例，男13例，女19例；年龄2～9岁，平均年龄3.3岁；体重10.8～22.7 kg，平均16.8 kg。术前行心脏彩超检查明确诊断，并筛查患儿。以房间隔缺损和室间隔缺损为主，排除合并其他畸形，如肺动脉狭窄、右室流出道狭窄、动脉导管未闭等。室间隔缺损患者排除干下型室间隔缺损。共实施房间隔缺损修补术者21例，室间隔缺损修补术者11例。

1.2 术前准备 患儿入院后给予吸氧1～3 h/d，并使患儿适应病房环境，减少患儿情绪激动的发生，避免剧烈运动，防止缺氧发作。术前行心脏彩超、胸部X线检查，明确诊断，排除诊断不清的病例，必要时可行心脏CT检查。做血气分析，必要时可行吸氧前与吸氧1 h后血气分析对比，评估缺氧情况。患儿术前有上呼吸道感染或肺部感染等，则待感染控制后，择期手术治疗。

1.3 手术方法 患儿行静脉复合或吸入麻醉后，均采用双腔器官插管，取左侧卧位，右上肢于肘部弯曲，前壁悬吊于头侧支架上。切开皮肤时注意保护乳腺组织，经第四肋间进胸，进胸前单肺通气，促使右肺萎陷，注意保护胸长神经和乳内动脉，并用撑开器垫纱布撑开切口。以湿纱布将右肺压至后外侧，减轻手术中对肺部的机械性损伤。充分显露心包和隔神经，沿膈神经前2 cm 纵行切开心包，上至主动脉心包返折处，下至下腔静脉与心包折返处，心包两侧于纱布缝合，充分暴露心脏，避免张力过大而损伤膈神经，并开始术野内持续灌注二氧化碳。肝素化后插入主动脉及上下腔静脉，建立体外循环。接左心持续吸引，阻断上下腔静脉，下切开右房，探查处理心脏畸形。单纯房间隔缺损可在心脏跳动下完成，暴露较好的室间隔缺损同样可在心脏不停跳下完成。在完成房间隔缺损或室间隔缺损修补术时，留最后一针打结时鼓肺排气。因术中灌注二氧化碳，术后彻底排气，防止气栓。术毕充分膨肺，防止肺不张等并发症的发生。常规留置胸腔闭式引流，及时转监护室监护。

1.4 术后处置及观察内容 患儿转至监护室监护后，监测血压及中心静脉压，可适当应用血管活性药物，维持心率在100～160次/min；血压维持在(65～100/45～70)mmHg；中心静脉压(6～12)mmHg。并维持水电解质酸碱的平衡。体外循环后患儿体温过低或过高，均对循环、呼吸及代谢有不良影响，因此注意患儿体温的变化，及时给予处理。当患儿意识清醒后，肌张力恢复正常，循环稳定，自主呼吸好，停机后30 min血气分析正常，充分吸痰后，停止呼吸机的辅助呼吸，拔除气管插管，待血压心率稳定，一般情况尚可，即可转回普通病房。

2 结 果

32例患儿术后2～5 h均拔除气管插管，术后24 h内转入普通病房，48 h内拔除胸腔闭式引流，并下床活动。常规给予强心、利尿、补钾治疗，术后5 d复查胸部X线、心脏彩超，无发生肺不张及残余漏者，无死亡，约7 d出院。出院后1月，对患儿进行电话随访，有5例患儿出院后出现上呼吸道感染，在当地医院输液治疗后好转； 2例患儿家属述其伤口红肿，约半月好转，其余患儿均未述明显异常。

3 讨 论

传统先天性心脏手术为胸部正中切口，此切口能较好的暴露心脏及其周围血管，术野清晰，基于这些优点因而适用于绝大多数心脏外科手术。由于胸廓骨性支架损坏，术后可出现鸡胸，影响女性乳腺发育，而且创面较大，出血较多，增加二次开胸的风险；并且手术瘢痕明显，对患儿造成一定的心理压力。

随着人们生活水平及心脏手术安全性的提高，减少手术创伤、术后疼痛及手术对美观的影响，已日益受到重视。探索一种适用的手术方式被提上日程，微创手术成为首选。微创心脏外科(minimally invasive cardiac surgery，MICS)是20世纪后期提出来的临床新概念，是在不影响患者治疗目的及疗效的前提下，以减轻患者手术创伤为原则的手术技巧和方法，是一种全新的手术模式[4]。对于幼儿，避免手术对其生长造成的影响也是重中之重。一方面，腋下切口进行肺部手术及动脉导管未闭结扎术早已应用于临床。另外国内外已经实施了较多的经右前外切口行再次二尖瓣置换，或其他心内手术及经胸部小切口或胸腔镜进行冠状动脉旁路移植和二尖瓣手术的微创技术。右前外切口虽较正中切口隐蔽，美容效果好，但对乳房发育有一定的不良影响，而胸腔镜下心脏手术则需特殊的手术及体外循环设备，医疗费用高。采用右胸侧切口对小儿行单纯房间隔缺损、单纯室间隔缺损修补术，体外循环时间、ICU停留时间、住院费用等方面与传统前正中切口相比，差别无显著性意义[5]。

小儿与成人相比，具有胸壁薄、胸腔相对较小、肋骨弹性好的特点，所以侧切口也可以呈现良好术野，较安全地完成一些常见先天性心脏畸形的矫治手术[6]；并且右胸侧切口保证了胸廓的完整性，不会造成胸廓畸形，体内无钢丝残留，不易损伤乳内动脉，切口位于右侧胸部，位置相对隐蔽、美观，效果好，但对其适应范围有严格的要求。因其切口较小，主动脉位置较深，不易插管，因此升主动脉插管为手术的主要步骤。可将两侧胸膜悬吊，使其位置变浅，更易于暴露，必要时以长弯钳牵拉主动脉根部，以利于插管，不仅可以增加主动脉的显露，还可控制主动脉根部的跳动，但过分牵拉也可造成外膜撕脱，应予注意。

右胸侧小切口窄而深，与正中切口相比对心脏暴露较差，尤其是对心脏左侧如右心室流出道和肺动脉以及主动脉根部显露差，操作难度较大。基于上述原因，该切口的主要适应证是简单先天性心脏病：房间隔缺损、膜周部室间隔缺损。国内已有经右胸侧切口行肺动脉狭窄矫治、右室流出道疏通及法洛氏四联症的治疗[7]，但对于合并肺动脉瓣狭窄、右室流出道狭窄、干下型室间隔缺损、动脉导管未闭的患者慎用。对术前诊断不明确、复杂心脏畸形矫治术及右侧胸膜腔广泛粘连者不宜采用[8]。对于15岁以上的患者，或者小于3月的患者，胸廓固定，心脏位置更深，手术操作难度较大，也应慎用。患者术前心功能应在Ⅲ级以上，心胸比不易过大。右侧胸腔手术史慎用，右侧胸腔粘连严重者禁用。

高峰等报道[9]，对成人房间隔缺损者行右胸前外侧切口，其上腔静脉插管由麻醉师完成，由右颈静脉插入上腔静脉，并作腹股沟切口，分离股动脉股静脉，行股动脉插管，并经股静脉插管进入下腔静脉。上下腔插管均需要术中经食道超声引导，且使用的是特殊上下腔插管。因此在特殊器械的帮助下，不失为一种针对成人的心脏病的手术方式。术后并发症多为软组织损伤、皮肤感觉异常，以及胸部、乳房发育不对称。但因其切口隐蔽，美观效果好，为患者接受。在小儿行右胸侧切口术，较少出现上述并发症，可能由于成人胸廓较为固定及手术入路的改变，为暴露术野而牵拉造成。右胸侧切口与前外侧切口比较，切口小且隐蔽，远离乳腺组织，美观，且不影响小儿发育(此对女性患儿尤为重要)，平时患儿右上臂内收位时不显露瘢痕[10]。并且右侧胸腔内可常规建立体外循环，不需要特殊器械、特殊的上下腔静脉及主动脉插管及胸腔镜的辅助。

右胸侧切口与前正中手术切口相比，优点在于：右胸侧切口隐蔽，切口长度比胸部前正中切口短，术后美观，减少患者心理负担；由于切口经第4肋间进入，对组织破坏轻，手术创伤小，术野出血少；由于从第4肋间入胸，保证了胸廓的连续性，避免了锯开胸骨，防止了术后胸骨不愈合、胸骨感染以及术后鸡胸的发生；术后疼痛较传统手术轻，引流液相对较少，患者可早期下床活动。但是对于体型较瘦的患者，有可能影响右侧胸腺发育，出现右侧胸廓稍塌陷的并发症。避免出现右肺不张及肺损伤的并发症，术中应严格注意保护肺组织，术后充分膨肺。针对避免术后出现膈神经的损伤，在手术中需加以注意。在切开心包时，避免损伤膈神经。切开心包时偏向左侧，并越过上腔静脉，这样通常可以更好地显露主动脉，并避免损伤膈神经。术中注意避免对心包过度牵拉，防止术后出现Ⅲ度房室传导阻滞。

微创右胸侧切口行小儿先天性心脏病治疗，因有严格的适应证要求，适用范围较传统手术小，基于上述优点，对于简单的先天性心脏病房间隔缺损、室间隔缺损，有相对较好的实用性。

[1] 王东进,吴清玉,杨秀滨,等.右腋下直切口在体外循环心脏直视手术中的应用[J].中国胸心血管外科临床杂志,2007,14(6):468-470.

[2] Moreno-Cabral RJ,Mini-T.Sternotomy for cardiac operations[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1997,113(5):810-811.

[3] 单忠贵,廖崇先,尤 颢,等.右胸前外侧小切口心内直视术102例[J].中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(2):141-142.

[4] 钟 锋,何家贤,陈桂荣,等.先天性心脏病微创矫治的临床实践(附21例报告)[J].微创医学,2007,2(5):475-476.

[5] 吴清玉,罗国华,李守军,等.胸部不同切口治疗小儿常见先天性心脏病的比较[J].中国胸心血管外科临床杂志,2004,11(2):81-83.

[6] 王明海,曹素文,徐振海,等.经右胸外侧小切口矫治小儿先天性心脏畸形90例[J].中华胸心血管外科杂志,2001,17(1):53-54.

[7] 李晓锋,刘迎龙,于存涛,等.右腋下小切口入路矫治法洛四联症253例[J].解剖与临床,2009,14(2):82-85.

[8] 曹 彬,王东进,陈宝俊,等.右腋下直小切口微创心脏手术的临床规范探讨[J].江苏医药,2006,32(9):846-848.

[9] 高 峰,尤 斌,李 平,等.微创右前外小切口房间隔缺损修补术38例分析[J].心肺血管病杂志,2013,32(3):312-315.

[10]乔 刚,王忠民,李汉臣,等.微创右腋下小切口在先天性心脏病中的应用[J].实用儿科临床杂志,2003,18(11):925-926.

Clinicalstudyonrightchestsmallmarginsurgicaltreatmentforcongenitalheartdiseaseinchildren

LIWei,ZENGChao,LUOCheng,FENGXu,LEIBinfeng,ZHENGBaoshi

(DepartmentofCardiothoracicSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity,Nanning530021,China)

ObjectiveTo investigate the indication of right chest small margin surgical treatment for congenital heart disease in children and its relative advantages to the traditional middle thoracotomy.MethodsThirty-two cases of children congenital heart disease underwent right chest small margin surgical treatment .The incision was located at right axillary midline, with a diameter of about 8-12 cm ,and through the third or the fourth intercostal space. Twenty-one patients underwent the atrial septal defect repair, and the other 11 underwent the ventricular septal defect repair.ResultsAll the patients successfully underwent the right axillary incision for open heart surgery, and were discharged smoothly, without any postoperative residual leakage.ConclusionRight chest small margin surgical treatment for congenital heart disease is suitable for congenital heart disease with definite diagnosis. Compared to the traditional median thoracotomy incision, the right chest incision is more hidden and smaller, and it remains the continuity of the sternum, with less bleeding, less postoperative pain, but faster rehabilitation.

Minimally invasive surgery; Congenital heart disease; Right chest incision; Atrial septal defect; Ventricular septal defect

广西自然科学基金(合同号：2012jjAA40075)

黎伟(1985～)，男，研究生，研究方向：心胸外科。

R 654.2

A

1673-6575(2014)01-0022-03

10.11864/j.issn.1673.2014.01.07

2013-11-14

2014-01-16)

*通讯作者